楚雄市医疗保障局2024年度法治政府建设工作报告

    2024年，楚雄市医疗保障局认真落实市委、市政府以及国家、省、州医保局法治政府建设工作部署，立足医疗保障职能，始终将法治政府建设工作要求贯穿于医疗保障事业中，现将有关工作情况报告如下：

一、2024年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）持续深入学习贯彻党的二十大精神和习近平法治思想

认真落实工作人员学法用法制度，始终坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神作为首要政治任务，2024年度集中学法2次，局务会议开展习近平法治思想、宪法法律、党内法规专题学习6场次，职工会上多次传达学习党的二十大、二十届三中全会精神及习近平法治思想，全局工作人员关注“中国普法”、“云南普法”、“法治楚雄”、“楚雄州医疗保障局”、“云南省医疗保障局”等微信公众号，使其成为日常学习培训的充电站和主阵地。同时采取与医保政策“五进”专题宣传活动相结合的方式，紧密围绕党的二十大精神和习近平法治思想，局领导带队深入乡村、企业、医院等基层单位开展宣讲，打通政策宣传服务“最后一公里”，营造全民支持、全民参与的深厚法治氛围。

（二）坚持把党的领导作为建设法治政府的根本保证

严格履行党政主要负责人法治建设第一责任人职责，及时调整充实了楚雄市医保局法治政府建设工作领导小组，由局党组书记、局长担任组长，亲自研究、部署、督促法治建设各项工作。同时把法治政府建设示范创建、提升行政执法质量三年行政任务清单和行政执法案卷评查工作纳入单位重要议事日程，主要领导定期听取法治建设工作汇报，对法治政府、法治医保建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，带头尊法学法守法用法，督促班子成员及干部职工依法行政，层层压实工作责任，高标准严要求高质量抓好落实，努力提升法治建设水平。认真落实法治政府建设年度报告制度和领导干部述职述责述廉述法制度，建立行政机关工作人员应知应会法律法规清单，健全领导干部学法用法机制，自觉运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定，确保一切活动在法治轨道上进行。

（三）全面依法履行医疗保障部门职能

1.依法履行工作职能。坚持法定职责必须为、法无授权不可为，以“基本形成边界清晰、分工合理、权责一致、运行高效、法治保障的医保机构职能体系”为目标，积极推进职能配置精准化、业务协同一体化、数字智控高效化、权责职能法定化，把法治建设工作纳入医疗保障重点工作任务，与业务工作同部署、同推进、同督促、同考核。2024年，全市基本医保参保缴费率稳定在95%以上，符合国家医改要求。

2.持续推进“放管服”改革，医保经办效能持续增强。按照“只减不增”“最少必须”原则，进一步推进延伸办、容缺办、下沉办、预约办等经办方式，依托数字赋能，推进更多政务服务事项“网上办”“掌上办”“延伸办”“就近办”，变“群众跑腿”为“数据跑腿”，让医保服务更精细、高效，广大参保群众对医疗保障的获得感、幸福感和满意度持续提升。一是积极推进“一窗通办”“全州通办”，全面落实综合柜员制，2024年4月起，市政务服务中心6个医保窗口均实现“一窗通办”“全州通办”40项医保服务事项，“全州通办”改革打破事项办理的属地限制，打通业务链条和数据共享的难点，有效解决了市场经营主体和参保群众“两头跑”“折返跑”的痛点难点问题。二是积极推动医保经办服务“下沉办”“延伸办”，全市已在市政务服务中心、7家合作银行、2家商业保险机构、6个二级以上定点医院、16个乡镇（街道）、154个村委会（社区）建成185个医保服务站（点），各服务站（点）均能办理13项较常用的医保经办服务。三是全面落实“一次办好”省内医保社保关系转移接续，在市政务服务中心设立了“高效办成一件事”服务窗口，2024年8月起实现省内医保社保关系转移接续“一件事一次办”，省内办理时间从原来的15个工作日缩短至4个工作日以内。四是加快推进“医保刷脸支付”“医保移动支付”，全市43.88万名参保人激活医保电子凭证，激活率为98.86%，电子凭证结算率达68.23%，居全州第一，全市15家定点医院开通“医保移动支付”，255家定点机构开通“医保刷脸支付”，省医保局统一为全市15个乡镇卫生院和123家（开展医保业务）村卫生室配发的“村村通”刷脸终端设备投入使用，实现了基层医疗机构医保系统运行的“村村通”，极大地提高了参保人员就医购药的便捷性。

3.医保基金监管持续发力。始终把基金监管作为工作的重中之重，一是从源头把关，做好基金支出预算。建立协商谈判机制，科学编制医保基金收支预算，加强预算执行监管，强化基金绩效使用考核。二是强化医保协议管理，做好信用监管。细化协议条款，规范医药机构及医保医师医疗服务行为，加强信息体系建设。三是建立基金预警机制，实行动态监测。对医保基金运行异常的医药机构及时分析预警，发现可疑线索及时开展核查。四是开展内控工作，堵塞行业监管漏洞。完善医保内控系统，规范业务经办流程，定期梳理风险业务，不定期开展专项检查，重点核查中高风险业务，保障基金使用安全。五是常态化开展医保基金监管全覆盖检查。今年以来，精心组织开展了利用医保待遇开药倒卖骗取医保基金整治、低标准住院和挂床住院、不合理医疗检查化验、药品和高值医用耗材超标准支付、“百日攻坚”等系列专项行动，同时加大日常现场检查及飞行检查和大数据反馈线索问题核查力度，以定点医疗机构重复收费、串换收费、超标准（超量）收费等违法违规行为及规范临床医疗检验检查结果互认为重点，不断加大对定点机构医保基金使用行为的监督检查力度，严厉打击各类违规使用医保基金的行为。全年共检查定点医药机构653家，作出行政处罚9件，暂停和解除协议3家，追回医保基金396万元（含集采考核扣款）。

4.持续打造法治化营商环境。严格执行国家、省医疗服务价格管理、医药耗材集中招标采购等政策，加大公平竞争审查制度执行力度，防止滥用行政权力排除、限制竞争行为。在严守安全底线的前提下，为市场主体、行政相对人留足发展空间，努力做到执法效能最大化、执法成本最优化、对市场主体干扰最小化。根据《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法》规定，在政府官网信息公开栏中及时准确主动公开本单位行政执法主体、执法人员、执法依据、执法程序、随机抽查事项清单等信息，确保执法有据、执法有序科学制定行政执法事项清单，整合执法力量，积极推行“综合查一次”工作机制，对轻微违法行为建立“容错”机制，引导行政相对人及时自我改正，主动消除、减轻社会危害后果，被管理服务的企业、市场主体反映良好。

（四）依法化解社会矛盾纠纷，加强行政权力制约和监督

1.加强医疗保障行政调解、行政复议和信访处理。建立健全医疗保障行政调解工作机制。贯彻落实行政复议体制改革工作要求，认真履行行政复议答复职责。坚持依法规范开展信访工作，及时有效处理信访投诉举报事项，推动完善信访、调解、行政复议、诉讼等社会矛盾纠纷多元预防调处化解综合机制。

2.完善行政权力运行监督。自觉接受党内监督、人大监督、民主监督、司法监督、群众监督、舆论监督。认真办理人大代表建议、政协委员提案，由分管副局长组织召开交办工作会和办理督促会，高标准高质量组织开展好2024年度由我局承办的建议和提案的办理答复，实现建议提案答复率、办结率、满意率100%的目标。全面推进政务公开，及时公开医疗保障政策实施情况、执法监督情况以及与人民群众切实利益密切相关的报销政策、医保目录调整等，持续提升重要政策发布解读工作质量，全方位、多渠道传播普及医保法律法规、政策知识，提高政策知晓率。

（五）深入开展法治宣传，统筹保障法治政府建设

1.落实“谁执法谁普法”责任，全方位宣传解读医保政策。依照“八五”普法规划的工作任务与要求，立足医疗保障职能，在医保基金集中监管宣传月、国家安全宣传教育月、民法典宣传月、国家网络安全宣传周、宪法宣传周等重要普法时间节点和日常工作中常态化开展专项普法工作，全方位宣传解读医保政策，将普法宣传工作与医保政策“五进”活动互融共推，推动经常性学法不断深入。通过制作宣传展板、摆放宣传海报、播放打击欺诈骗保公益动漫以及悬挂标语条幅、发放宣传折页等多种方式，进医院、进药店、进乡村、进社区、进企业等集中宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等医疗保障法律法规，让医保政策真正惠及每一位群众。2024年共开展医保政策法律法规宣传培训30余场次，受训对象覆盖全市600多家医保定点医药机构、16个乡镇（街道）社保所及部分参保单位医保业务经办人员，总培训课时达30课时，发放宣传资料10万份，通过宣传培训，进一步提高了人民群众对医保政策和法律法规的知晓率，全民支持、参与法治医保建设的氛围持续增强。

2.认真开展普法强基补短板专项行动。对照楚雄市普法强基补短板专项行动实施方案要求，制定了楚雄市医保局2024年普法强基补短板专项行动工作方案，根据不同层次、不同对象、不同人群对法律的不同需求，为群众提供有针对性的普法，将普法强基补短板专项行动、打击电信网络诈骗违法犯罪、道路交通安全和运输执法领域突出问题专项整治、婚姻家庭矛盾纠纷排查化解等重点普法宣传工作贯穿于医保参保缴费宣传、待遇报销等日常工作中。

3.认真组织开展“民法典宣传月”“宪法宣传周”系列宣传活动。局党组高度重视法治建设工作，把民法典、宪法作为学法重点内容，作为增强全系统干部职工法治意识、法治观念，推动医疗保障普法工作责任的重要抓手。“民法典宣传月”和“宪法宣传周”期间，一是局领导高度重视，对“民法典宣传月”、“宪法宣传周”系列活动进行安排部署，组织全局干部职工集中学习宪法、民法典、行政复议法、医疗保障基金使用监督管理条例、社会保险经办条例等法律法规，观看习近平法治思想辅导系列视频。二是全体干部职工通过执法能力培训网站、学习强国、七彩云端等平台，自行观看民法典相关解读视频，拓宽学法渠道，进一步深化对宪法、民法典的理解；三是开展案例式普法，精心收集筛选典型案例，增加宣传的趣味性、生动性和易懂性，不断提升广大干部法治能力和法治素养。通过“民法典宣传月”“宪法宣传周”系列宣传活动的开展，全局形成了办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法的良好法治环境，为健全医疗保障法治宣传教育机制，落实普法责任，做好普法工作打下了坚实的基础。

二、2024年度推进法治政府建设存在的不足

2024年市医保局按照推进法治政府建设工作要求，有效规范行政执法行为，为医疗保障中心工作提供了有力的法治保障，但工作中也还存在一定的不足，主要表现在以下方面：

（一）法治宣传氛围不够浓厚

法治宣传依然以传统方式为主，缺乏新的方法、手段及形式，全民普法的广度、重点普法的深度远未达到要求。宣传形式单一，活动开展受客观条件制约，有时紧时松现象。特别是对新形势下出现的法治工作新特点、新要求分析不到位，宣传形式单一，传统方式受众范围小，氛围不够浓厚等。

（二）执法办案能力有待提高

医疗保障行政执法专业性强，楚雄市有近50万参保对象、610家定点医药机构，监管对象点多、面广、线长，任务繁重，《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台，对医保执法工作提出了更高的要求。目前我局行政执法人员由科室人员组成，由于执法人员知识储备和经验不足，存在“重处罚、轻教育”、“重实体、轻程序”的思想偏差，加之执法队伍整体年龄结构偏大，医学、法律方面的专业人才严重匮乏，法制审核功能薄弱且难以落实，案件办理规范化水平相对较低。

（三）法治政府建设工作开展缺乏创新

在法治政府建设推进中，树立法治典型、发现亮点不多,对典型经验的发现、总结和推广不够及时，如何在依法行政前提下创新法治政府建设仍需不断探索。机关干部学习主动性不强，将理论知识运用到实践中的意识还有欠缺，思想教育方式方法不够丰富多样，教育效果不高，对加强重大决策合法性要求重视程度仍有待提高，在推动提高法治意识和依法办事能力上，用力还不均衡。

三、2025年度推进法治政府建设的主要安排

医疗保障工作开展必须依靠法律手段，确保有法可依、有法必依、执法必严、违法必究，才能做到治理有序，只有不断提升行政执法人员的行政执法能力素质，才能规范履行医疗保障领域行政处罚程序，强化自我管理、自我约束，遵守法律规定，更好地维护医疗保障基金安全，保护公民、法人和其他组织的合法权益。下一步，我局将围绕法治主题，突出教育和示范作用，聚焦法治政府示范市创建、行政执法能力提升等工作，发挥法治政府建设对我局依法行政的引领保障作用，着力解决当前我局法治建设存在的突出问题。

（一）加强法制教育宣传，营造浓厚法制氛围

把法治建设工作与医保工作互融共推，全体干部职工认真自觉开展法律法规学习，特别是与医疗保障工作密切相关的行业法律法规，并运用到实际工作中。对内加强干部依法行政的学习培训，继续坚持领导带头学法制度，确保全体干部具备法制观念，掌握与工作职责有关的法律知识、依法办事的能力，提高行政执法队伍的整体素质。对外充分利用各种形式、各种渠道广泛宣传宪法、民法典以及医保领域相关法律法规，增强人民法律观念意识，为推进依法行政，建设法治政府营造良好的社会氛围。

（二）严格落实医保基金监管主体职责

认真落实好社会保险法、医疗保障基金使用监督管理条例、行政处罚法、医疗保障行政处罚程序暂行规定、《云南省医保局 云南省公安厅关于转发<国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知> 的通知》及《楚雄市人民政府办公室关于建立打击欺诈骗保工作联席会议制度的通知》，加强与公安、卫生健康、市场监管，纪检监察等部门的协作，经查实违规违法的严格按《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的标准进行处理、处罚，对符合医保部门向纪检监察机关移送范围的问题线索及时移送；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理，守好医保基金监管的大门。

（三）持续营造法治化营商环境

全面贯彻落实优化营商环境条例、云南省优化营商环境办法，全面清理、废止对非公有制经济的各种形式不合理规定，坚决纠正滥用行政权力排除、限制竞争行为，优化完善营商环境评价制度和政务服务“好差评”制度，推进更多政务服务事项“网上办”、“掌上办”、“延伸办”、“就近办”；以便民利民为目的，以“健全体系、完善制度、强化管理、规范服务”为主线，进一步简化、规范医疗保险服务流程，努力塑造一支业务精、作风正、效率高、服务优、群众满意的医疗保险服务队伍，持续提升广大参保群众对医疗保障的获得感、幸福感和满意度。