楚雄市城乡居民基本医疗保险及健康扶贫政策体系解读

城乡居民（贫困人口）门诊、住院、大病保险相关政策解析如下：

一、一般慢性病门诊：根据楚人社发【2018】42号文件 楚雄州人力资源和社会保障局关于实施城乡居民医保慢性病门诊医疗待遇的通知 该文件从2018年9月份开始执行， 一般慢性病病种范围：慢性肾炎（肾病综合征）、冠心病、原发或继发性高血压Ⅱ一Ⅲ期、糖尿病、活动性结核病甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、支气管扩张（支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性性哮喘）；肺心病、心律衰竭、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗赛、脑萎缩及后遗症）、活动性肺结核、类风湿性关节炎。

14种一般慢性病待遇：经审批通过上述病种的城乡居民医保参保人员在实行药品零差率销售的基层卫生医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站）就诊发生的慢性病门诊医疗费用，符合政策规定范围内报销60%,“三种病”报销比例提高至80%，因病情需要到二级及以上医疗机构就诊须按规定办理转诊转院手续，不按规定办理转诊转院手续的，报销比例降低10%（贫困户未按规定办理转诊手续的，不得享受健康扶贫倾斜政策，报销比例与普通人员相同，即报销50%）。

二、特殊慢性病门诊：癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、需要放化疗的颅内肿瘤、终未期肾病、器宫移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性盆血、遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双向情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元疾病、儿童兔疫缺陷病等25种特殊病。

25种特殊疾病门诊医疗待遇：（一）在一个自然年度内，特殊疾病门诊费用基金报销起付标准为1200元，与住院起付标准分别计算。精神分裂症及双相情感障碍、慢性肾功能衰竭（尿毒症）两个病种不设起付线。（二）一个自然年度内特殊疾病门诊医疗费用累计超过起付标准的部分纳入基金支付。起付标准以上，基金报销限额以内，在选定的医保定点医疗机构发生的符合特殊疾病支付范围的医疗费用，由城乡居民医保基金支付70％。精神分裂症及双相情感障碍症、慢性肾功能衰竭的特殊疾病门诊不设起付线，报销比例为90%，因病情需要须转往非选定的医保定点医疗机构就诊的，按转转院相关规定办理，不符合分级诊疗规定或未按照规定转院，自行转诊转院的，统筹区域内医疗费用报销比例在相应的基础上下降10%，统筹区域外，在相应的基础上下降15%。（三）在一个自然年度内特殊疾病门诊医疗费用与住院医疗费用基金实际支付额合并累计计算，超过城乡居民基本医疗保险支付限额的门诊费用由城乡居民大病保险基金支付，基金实际支付额累计超过城乡居民大病保险支付限额16万的门诊医疗费用不再支付。（四）经批准享受特殊疾病门诊待遇的参保人员，住院期间不得同时享受特殊疾病门诊待遇。

特别说明：精神分裂症、分裂情感性精神障得、偏执型精神病、双向情感障碍症、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞所致精神障得6种重性精神病家庭门诊治疗政策范围内费用100%报销，全年2000元包干使用，2000元-3000元之间，报销90%。这是针对所有城镇职工、参保城乡居民均可享受的待遇，贫困人口贫困人口同样享受。

三、住院医疗保险：

（一）普通居民住院政策：1.统筹内住院：一级及其以下医院，起付金200元，报销比例85%;二级医院，起付金500元，报销75%；三级医院，起付金800元，报销60%；2.统筹区外：以下医院，起付金200元，报销比例85%；二级医院，起付金800元，报销60%，三级医院，起付金1200元，报销50%。不符合转诊转院的，报销比例降低5-10%。贫困人口住院倾斜政策：1.在州内医保协议定点医疗机构住院不设起付线；2.政策范围内费用报销比例比其他城乡居民提高5--20个百分点，其中，一级医疗机构报销比例从85％高至90％；二级医疗机构报销比例从75％提高至85％；州内三级、州外二级医疗机构报销比例从60％提高至70％；州外三级医疗机构报销比例从50％提高至70％；3.对符合转诊转院规范，到县域外住院的，单人单次住院政策范围内报销比例不低于70％；4.确保县域内住院实际报销比例不低于70％（贫困户来就诊时，请尽量不要开医保支付范围外的自费药品，危重病人，抢救必需药品除外）

（二）大病保险倾斜政策：1.贫困人口大病保险不设起付线；2.大病保险基金支付比例比普通居民提高5％；3.基金支付不封顶；4.保障范围不受病种限制。

四、逐级转院流程：（一）.到乡镇卫生院、县市医院（如市医院、市中医院）住院，无需办理转院手续，可直接入院；（二）到州级医院住院（如州医院、州中医院）住院，必须到市医院、市中医院办理转院；（三）到州外三级医院住院（如云大医院、省肿瘤医院等）住院，必须到州级公立医院办理转院；（四）危急重症办理转院的时限要求。如危急重症直接到上级医院住院的情形，必须在3个工作日内凭病情危重证明补办转院手续，超期无效。

对相关职能部门及定点医疗机构的建议：

（一）加大健康扶贫政策宣传力度：1.确保所有贫困人口知晓政策、遵守分级诊疗、逐级转院的规定；2.确保医院收治患者时，及时读卡、明确患者身份；3.确保贫困人口到异地就医严格执行先转院开通、后结算机制。

（二）除危急重症外，对不符合分级诊疗、转诊转院规范的住院患者，所有医疗待遇均按照普通居民不符合分级诊疗的医疗待遇执行（包括慢性病门诊、住院报销比例、起付金等）、且不纳入医疗救助范围。

（三）贫困人口在州内跨参保地二级以下医保协议定点医疗机构就诊的，需向参保地医保经办机构办理异地就医备案登记手续后，方可开通条异地就医结算系统，享受医疗保障待遇倾斜政策和医疗救助。

楚雄市医保局

2020年10月10日