楚雄市医疗保障局2019年上半年工作总结

2019年上半年，在市委、市政府和上级主管部门的有力领导和支持下，我局坚持以确保基金安全为前提，以保障参保人员切身利益为重点，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医疗机构监管为核心，积极履行服务、管理、监管、宣传职能，不断创新管理机制和提升服务能力，全力破解影响医保制度运行过程中存在的突出问题和困难，着力推动各项医保工作的全面、协调、快速发展，取得了较好的成效。现将2019年上半年工作开展情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）参保情况：

全市城镇职工和居民参保人数463568人（其中城镇职工基本医疗保险参保人数35339人，城镇居民医疗保险参保人数428229人），楚雄市户籍人口535986人，目前楚雄市基本医疗保险参保任务进度为97.26%（含在州级参保人数）。上半年，医保办理参保变更业务34872人次；发放职工医疗电子社会保障科1912人，发放进度为8.02%。制作并发放二代金融保障卡7688张。

（二）基金收支情况：

1、城镇职工医疗保险收支情况：2019年度，全年预算计划征收医疗保险费19910万元，1至5月征收7625万元(其中统筹基金收入4238万元，个人账户收入3387万元)，完成全年计划的38%，比去年周期增幅11%，2019年全年计划统筹基金支出8359万元，1至5月统筹基金支出2778万元，个人账户支出3055万元，比支年同期增幅1%。

2、城乡居民医疗保险收支情况：1至5月份，收缴城乡居民个人筹集资金202万元，中央、省、州各级财政补助资金20581万元。2019年支出计划27104万元，1至5月共支出10223万元，完成全年计划的38%，比去年同期增幅3%。(其中：县内定点医疗机构住院医疗费用3002万元、州内县外定点医疗机构住院统筹4413万元、现金结算住院费用260万元、异地持卡结算325万元、慢性病统筹支出138万元、特殊疾病统筹支出138万元)。

（三）离休干部医疗费用支付情况。1至5月共支付离休人员医药费118万元，发生医药费用人次198人次，支付2018年医药费节约奖励12人，金额共计7.5万元。

（四）医疗保险待遇门诊及住院审核情况。

1、2019年1-6月份，城镇职工普通门诊发生就诊人数4.3万人次，发生总费用717.04万元；普通住院发生765人次，发生总费用302.06万元，统筹支付费用217.35万元；慢性病门诊发生就诊人次7450人次，发生总费用199.95万元，统筹支付费用160.92万元；特病门诊发生就诊人次105人次，发生总费用4.49万元，统筹支付3.79万元。城乡居民医保发生普通门诊就诊49.36万人次，普通住院2.83万人，发生总费用15163.94万元，统筹支付费用8587.39万元；慢性病门诊发生就诊人次为6996人次，发生总费用114.65万元，统筹支付费用63.13万元；特病门诊发生就诊人次5656人次，发生总费用280.07万元，统筹支付费用200.2万元。

2、2019年1-6月份，职工医保共发生统筹内转院52人次，统筹外转院418人次；城乡居民医保共发生统筹内转院1757人次，统筹外转院1414人次。

3、2019年1-6月份，城镇职工医保审批慢性病901人次，特殊慢性病209人次；城乡居民医保审批慢性病2864人次，特殊慢性病528人次。

4、2019年1-6月份，外伤审批1706人次。

（五）医疗保险稽核情况。完成楚雄市审计局对我局2018年度医疗保险系统审计核查及总结上报工作；完成市属300家“两定”医药机构2018年度服务质量考核；对市属1000家参保单位开展五项社会保险缴费基数书面稽核工作。

（六）加大医疗保险欺诈骗保打击力度。开展了医疗保险定点医药机构开展专项治理工作，共检查医保定点零售药店197家，医保定点医疗机构37家，发出整改意见书135份，处理了2起医保基金举报案，一起涉及3人骗取医疗保险费的投诉案件，通过查处，多方收集资料，已经移交公安和检察院处理，正在追回所骗取的医疗保险基金，维护了基金的安全。

（七）医疗救助工作有序推进。确保贫困人口100%参加城乡居民医保和大病保障。1-6月，全市城乡大病医疗救助2919人，632.37万元，其中，精神病与尿毒症救助162人，39.19万元；健康扶贫医疗救助2207人，161.28万元，其中：达到90%比例医疗救助2191人，132.96万元，兜底救助439人，28.32万元。

（八）做好两店服务协议的签订和新申报定点的许可。同48个医疗机构，与223个零售药店续签了2019年医保服务协议。受理两定医药机构变更申请11家，对新申请的64家零售药店和5家医疗机构进行了细致的对标查验，初步确定了完全符合的有32家零售药店和4家医疗机构，待进一步讨论决定的零售药店有17家，医疗机构1家，对不符合申报条件的零售药店15家暂不许可。

（九）医药服务价格管理工作有序开展。对目前我市辖区医药服务机构执行的医药服务价格标准关于省、州出台文件进行了收集摸底。开展公立医院特需医疗服务情况的调查。根据楚雄州医疗保障局《关于转发云南省医疗保障局办公室关于开展医疗服务和耗材相关情况调查的通知》精神和要求，我市对楚雄州妇幼保健院、楚雄市妇幼保健和计划生育服务中心、楚雄市人民医院、楚雄市中医医院开展特需医疗服务的情况进行了调进并将情况按要求上报了州医疗保障局。通过该工作的开展，为下步推动医疗价格改革和“三医联动”工作提供基础数据。

二、主要做法及措施

（一）扩面征缴成效显著。不断强化基金征缴，确保了基金征缴有力。2019年上半年，全市基本医疗保险参保人数达到47.66万人；全市医疗保险基金共收入28408万元，同比增长3%。借助互联网+便利优势，增加了手机小程序参保缴费形式，城乡居民可在手机上运用“云南人社APP”进行缴费，全市提交制作社会保障卡43.79万张（职工3.9万张、居民39.89万张），发放城乡居民二代金融社保卡40余万张。

（二）精准扶贫支撑有力。2018年建档立卡贫困人口参保35937人，已脱贫32330人，未脱贫3607人。建档立卡贫困户住院医疗费用的惠民政策落到了实处、见到了实效。坚持尽力而为、量力而行，发挥医疗保障在精准扶贫、精准脱贫中的托底作用。

（三）支付方式改革稳步推行。继续深化医保支付方式改革，充分借助大数据等手段，促进医疗资源合理配置，一是继续推行按疾病诊断相关分组付费制（DRGS）；二是探索实施城乡居民医保基金按人头打包付费制改革；三是全面开展医保联网结算工作。四是推进分级诊疗制度实施，五是继续推行城乡居民大病保险工作。六是继续落实重大疾病提高保障水平工作，七是继续推行跨州定点互认网络直报管理等异地就医管控措施。

（四）监管体系日趋完善。夯实医保基础工作，推进标准化和信息化建设，提升经办服务水平，做好异地就医直接结算，提升医保法制化水平。管办分离管理机制初步形成，监管下沉到村卫生站，监管力度得到进一步强化。建立健全了基金风险预警机制，实行基金风险分担制度；分级诊疗制度得到有效落实；专家查房制度、现场病历会审制度、补偿病历倒查制度等十项制度运行有效。继续推行住院抽审病历会审制度。

（五）个案查处力度得到强化。2019年上半年全年组织医保基金专项检查2次。定点医疗机构常规督导150余次，针对部分定点医疗机构违规挂床、小病大养、滥用抗生素等现象，组织专家对医疗机构依法行医、依法执业、合理收费、合理诊疗、即医即报、信息管理、信息录入以及医疗服务行为等方面进行全面的现场督查，并召开现场会3次，对存在严重违规行为的乡镇定点医疗机构进行了约谈告诫和限期整改的处理。停止3家医院，2家诊所的医保业务，欺诈骗保案件移交公安机关1件次，涉及金额9余万余元。

三、存在的主要问题

（一）政策宣传还不到位。城镇居民和农民及部分村社干部、两会代表在对门诊统筹和分级诊疗制度政策的理解上仍存在一定的偏差和误区，导致个别参保对象或特殊病员群体仍然认为政策调整不合理，影响参保积极性。个别单位对职工医疗保险的认识不到位，缺少责任感，选择性的为有需求的职工办理参保手续，导致职工未能全员参保，甚至存在长期欠缴社会保险费的情况。

（二）医保资金和医疗救助资金压力逐年加大。随着老龄化以及慢性病人逐年增加，住院费用明显增加，尤其是退休人员住院人数增多，给医保基金增加了一定的负担，基本医疗保险统筹基金支出逐年递增，根据目前统计贫困人口就医药费用减免报销情况，增幅较快，医保费用支出也较去年明显增大，医保资金支付存在较大压力。2018年全年各类医疗救助15739人，2789.96万元，中央、省、州下达医疗救助补助资金936万元；缺口资金1853.96万元，由民政部门城乡低保资金整合使用，职能划转医保部门后，财政负担加大。

（三）医疗费用和住院率增长过快。小病大医、不合理检查收费、乱用高价位药物和抗生素等现象仍有发生。

（四）信息化建设不到位。医保经办服务平台向乡镇、村（社区）延伸不够，还不能满足群众便捷的需求，还存在许多制约因素，需要不断创造条件，改善设施，提升办理服务能力。

（五）医保新政策学习掌握有待进一步提升。目前，医保基金主要是财政供养人员享受，企业职工仅占一小部分，一些单位对医保政策存在顾虑和认识偏差，参保积极性不高，另外，个别单位效益较差，企业不景气，造成无力参保。

四、下步工作思路

（一）加大宣传，狠抓扩面，做到城乡居民应保尽保。充分利用现有宣传手段和媒介，根据不同类型的参保群体制定有针对、有计划的宣传政策，切实做好2020年城乡居民医疗保险费征收和参保登记，扩大企业职工医疗保险覆盖范围，加强医疗保险转移接续等政策的宣传。做好年度参保动员部署工作，针对学生即将放假现状，将提前联系学校，让学校摸底，在假期前摸清进入缴费期后续保、新参的人数，特别是新增新办幼儿园、私立学校等，确保做到应参尽参，不漏保，有的放矢抓扩面。

（二）强化管控，严打欺诈骗行为保。医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，对欺诈骗保行为出重拳、下狠手、严厉打击，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。医保基金运行链条长，涉及的层次、部门、环节较多，基金管理存在潜在风险，需要进一步明确政府相关部门职责，下一步，我局将加强部门沟通、协作，构建内部监管和外部监管相结合的监管机制。成立由医疗保障、卫生健康、市场监管、公安等部门组成的医保基金监管工作联席会议，及时协调解决医保基金监管工作中的重大问题，实行联合惩戒。加大个案查处和信访办理工作力度。做好调查研究，加强医保基金审计稽核，搞好风险防范，严查违规行为，进一步提高医保基金运行效率和安全系数。

（三）及时研判，做好医疗保障扶贫。紧扣基本医疗保障政策，坚持现行脱贫标准，严格按照建档立卡贫困人口、贫困村退出程序和要求，逐条梳理、逐项评估、逐户逐人进行摸排，做到村不漏组、组不漏户、户不漏人，对建档立卡贫困户因病致贫人数及已脱贫贫困户是否存在返贫 因素进行摸排。按照国家和省有关部署要求，在政策、服务与队伍上挖潜增效，发挥好医疗保障扶贫关键作用，解决好“因病致贫、因病返贫”突出问题，确保贫困群众患病有人治、治病能报销、大病有救助，力阻“病根”变“穷根”。

（四）优化服务，做好做实便民服务工作。抓好异地就医直接结算，推进基础制度整合和完善，完善大病保险和医疗救助制度，提高经办服务效率，加快标准化和信息化建设。深刻把握医疗保障工作的新形势、新定位、新要求，扎实做好医疗保障各项工作，充分释放医保职责整合红利，持续增强全民医保制度的公平性和可持续性。

（五）抓好定点医药机构的管理服务工作。修订完善协议管理办法和协议管理文本，不断强化协议管理，推行定点医药机构诚信互认，加快建立定点医药机构基础数据报送、“一票否决”退出机制，切实规范定点医药机构服务行为。随着社会办医的政策放宽，越来越多的社会办医疗机构将纳入医保定点，公立医疗机构一家独大的局面有望彻底改变，市场生存压力将倒逼公立医疗机构进行全面改革。我局将当好定点医药机构的选择者，把服务规范、医术精湛的医药机构纳入医保定点范围。

（六）强化医疗服务价格管控，推进医保支方式改革。进一步强化医疗服务价格管控，推动药品耗材招采制度改革，进一步深化医保支付方式改革，探索推进药品耗材集中带量采购，努力解决看病难、看病贵的问题。

楚雄市医疗保障局

2019年6月25日