楚雄子午云南众恒建设工程有限公司“3·26”一般坍塌事故调查报告

2023年3月26日16时00分许，云南众恒建设工程有限公司在楚雄市子午镇西邑段滇中引水施工工地作业时发生土方坍塌事故，导致4名作业人员被基槽侧上方沙土掩埋，经在场的工人施救将伤者送到楚雄州人民医院进行救治，1人经医院抢救无效死亡，2人经救治后住院治疗，1人经医院检查后回家休养。

楚雄市应急局接到事故报告后，立即组织相关人员赶赴事故现场开展事故应急救援处置。按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《云南省安全生产事故报告和调查处理暂行规定》（云南省政府令第155号文）的规定，2023年3月27日，楚雄市政府成立由楚雄市应急局牵头，楚雄市水务局、市住建局、市人社局、市总工会、子午镇政府、楚雄市公安局子午镇派出所相关人员组成的事故调查组，开展事故调查工作。同时，邀请市纪检部门介入事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员处理建议及事故整改和防范措施。现将事故调查有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.云南众恒建设工程有限公司

云南众恒建设工程有限公司详细地址：中国（云南）自由贸易试验区昆明市官渡区矣六街道办事处，注册资本：壹仟万元整，具有施工劳务分包资质。证书编号：xxxxxx，经营范围：建筑工程施工总承包叁级、公路工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、机电工程施工总承包叁级、古建筑工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级、公路路面工程专业承包叁级、公路路基工程专业承包叁级、施工劳务不分等级等，发证机关：昆明市住房和城乡建设局。注册类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限：2019年06月11日至2039年06月10日，发证机关：昆明市官渡区市场监督管理局。云南众恒建设工程有限公司项目主要负责人xxx，男，住址：云南省楚雄彝族自治州元谋县元马镇翠峰社区居委会。

2.中铁八局集团有限公司云南省滇中引水二期配套工程楚雄施工2段项目经理部

中铁八局集团有限公司云南省滇中引水二期配套工程楚雄施工2段项目经理部（以下简称：中铁八局项目部）通过协商谈判方式与云南众恒建设工程有限公司签订了《进场协议》《廉洁协议书》《建设工程施工分包安全生产管理协议》《施工安全质量承诺书》，按合同约定进场履行子午输水管施工事项。

（1）制度制定情况：中铁八局项目部制定了《安全生产目标管理制度》《安全生产责任制》《安全生产例会制度》《安全生产费管理制度》《安全检查制度》《安全事故隐患排查治理制度》《安全教育培训制度》《施工安全技术交底制度》《生产安全事故调查处理及报告制度》《施工设备安全管理制度》《劳动防护用品配备和管理制度》《消防安全责任制度》《危险品安全管理制度》《特种作业人员管理制度》《安全生产奖罚制度》《施工现场临时用电安全管理制度》《班前安全讲话制度》《安全生产法律法规标准规范管理制度》《文件记录和档案管理制度》《安全警示标志管理制度》《文明施工及环保管理制度》《安全生产承诺制度》《设备设施安全管理制度》《职业危害防治管理制度》《危险性较大工程过程管理制度》、《防洪防汛安全管理制度》、《安全生产“三同时”管理制度》《应急管理制度》《重大危险源管理制度》《安全风险分级管控制度》等各项管理制度30个。

（2）教育培训情况：对入场人员进行了安全教育培训，工程部完成技术交底及安全交底工作。

（3）监督管理情况：①中铁八局项目部技术人员施工前进行安全技术交底，安全员每天填写《日常安全巡查记录表》，班组长每天组织班前讲话，强调注意事项，办理吊装等危险作业审批手续，现场负责人指定专人现场监护、强调作业风险辨识和控制措施的落实，现场检查，督促分包方辨识风险，落实风险控制措施到位。②落实了“生命至上，安全发展”的安全理念，严格按安全生产闭环原则对发现的安全隐患进行了整改。③施工现场严查作业人员违反操作规程行为，要求作业人员规范作业，遵守规章制度。④项目部编制了《子午输水管实施工方案》并经监理审批完成。编制了《综合应急预案》经监理审批并分别向楚雄市应急局、南华县应急局、双柏县应急局进行了备案，对预案进行了培训和演练工作。事故发生后，项目负责人立即组织现场救援，启动应急预案，落实相关措施，完成隐患整改。

3.长江水电集团滇中引水二期工程监理部

监理单位：长江水利水电开发集团（湖北）有限公司，注册资金：壹拾壹亿零陆佰万元整，成立日期：1993年4月30日，经营范围：对水利、水电、生态环保、新能源、城乡基础设施建设项目的投资开发等建设管理，登记机关：湖北省市场监督管理局，2022年2月8日。

（1）长江水电集团滇中引水二期工程监理部

长江水电集团中标承担了云南省滇中引水二期配套工程施工监理2标监理工作。为开展滇中引水二期配套工程施工监理2标监理工作成立了“长江水电集团滇中引水二期配套工程施工监理2标监理部”。监理部总部设在楚雄市彝人古镇，下设4个监理站（大姚干线监理站、牟定干线监理站、南华干线监理站和双柏干线监理站）。监理部总部、各监理站根据工作需要配备监理人员。目前到场监理人员总数为40人。

（2）子午镇西邑段施工现场监理人员：xxx，男，汉族，住址：湖北省仙桃市杨林尾镇。

（3）监理单位履职情况：在监理工作中遵照法律、法规和工程建设强制性标准、水利工程建设安全生产管理、云南省滇中引水文件、合同、设计图纸等进行管理，履行的监理工作职责。严格按“质量、投资、进度控制”、“安全、合同、信息管理”；落实监理部安全生产“一岗双责”，管现场施工必须管安全等监理工作。参与编制施工安全监理细则、监理月报；参与建立安全、质量、进度、投资等档案资料；参与编制防洪度汛及应急预案专项方案、危大安全工程专项方案；参与或组织安全生产检查，隐患排查；并督促施工单位整改及消除安全隐患等安全监理工作。所负责的项目监理工作得到有序开展。

（二）事故发生经过和救援情况

2023年3月26日下午1时40分许，云南众恒建设工程有限公司在楚雄市子午镇西邑段滇中引水施工工地组织xxx、xxx、xxx、xxx4名作业人员在同一地点引水管基槽内进行管道安装等作业（基槽内宽约2.5米，基槽深约2.9米，坡比1:0.75），挖机驾驶员xxx将第一根管子（球墨铸铁管道为DN1000,9.6米长、单根重2.221吨）吊下去安装好，16时00分许，挖机驾驶员转回来准备吊装第2根管子时，发现作业人员右侧（东南方向）边坡上方有裂缝，就鸣喇叭提示下面基槽内作业的工人，但因附近有两台挖机在作业，机械声音太大，基槽内的作业人员未听见，挖机驾驶员又急忙打开车门，让上面配合驾驶员吊管子的工人xxx马上过去叫基槽内作业人员撤离，工人还没来得及撤离，上方右侧面边坡突然倒塌，对面的边坡也开始松动，此时xxx将挖机拴好的管子解下来，挖机驾驶员就迅速把挖斗转回来保护住对面松动的边坡，另外一台挖机驾驶员xxx也用挖斗保护住对面的边坡，此时东南方向右上侧出现的第一次塌方压到了xxx和xxx，xxx和xxx看见后就急忙进行施救、短时间内又出现的第二次塌方把xxx、xxx，xxx、xxx4个人一起埋在沙土里（坍塌沙土方量约2立方），xxx已被沙土全部掩埋，xxx被沙土埋到大腿中部，xxx、xxx被沙土埋到肚子位置，挖机驾驶员就跳下挖机施救被埋的工人。此时检查管道水平的工人xxx看见后就大喊“快来救人”“快来救人”，几分钟后，其他工人也赶到了事发现场一起用锄头、铲子先救出xxx、xxx、xxx三个人，然后用手抛土、大约过了20多分钟后才把被沙土埋在最底部的杨兴才救出。班组长xxx驾车组织人员同时把xxx、xxx、xxx送至楚雄州人民医院新区抢救。xxx经抢救无效死亡，xxx、xxx经抢救后转入普通病房医治。xxx经楚雄州中医院进行检查治疗后，因受伤较轻，已经回家休养。

（三）人员伤亡情况

1.死者xxx，男，53岁，汉族，住址：云南省昆明市宜良县马街乡，2023年3月28日经双方协商达成书面赔偿协议，由云南众恒建设工程有限公司一次性赔偿死者家属人民币120万元（壹佰贰拾万元整）。

2.伤者xxx，男，58岁，汉族，住址：云南省楚雄市子午镇，xxx在事故中受伤，经楚雄州人民医院进行救治，手术后目前转入普通病房医治。

3.伤者xxx，男，53岁，汉族，住址：云南省昆明市宜良县马街乡，xxx在事故中受伤，经楚雄州人民医院进行救治，目前经手术后在普通病房医治。

4.伤者xxx，男，24岁，汉族，住址：云南省楚雄州元谋黄瓜园镇，xxx在事故中受伤，经楚雄州中医院进行检查治疗后，因受伤较轻，已经回家休养。

（四）直接经济损失情况

目前xxx、xxx正在医院治疗，杨海南正在休养阶段，相关费用还未结算。该起事故直接经济损失约200万元。

二、事故应急处置及评估情况

事故发生后，楚雄市委、市政府高度重视，市、镇党委政府和相关部门行动迅速、分工协作、科学处置，事故现场管控有力，未出现新伤亡情况及影响社会稳定的问题。楚雄子午云南众恒建设工程有限公司“3·26”一般坍塌事故应急救援处置平稳有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因

死者xxx，伤者xxx、xxx、xxx，4名施工作业人员没有经过专业培训，自我安全防护意识差，在基槽管道安装存在较大安全隐患的情况下，冒险作业，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.云南众恒建设工程有限公司施工现场无具体施工操作方案，没有专项防护措施的情况下组织工人进行施工作业，施工现场安全防护措施不到位，盲目作业，是导致该事故发生的间接原因之一。

2.云南众恒建设工程有限公司日常的安全培训教育落实不到位、安全隐患排查不力，未与劳务人员签订劳动合同，未办理工伤保险，对作业环境没有确定危险部位检查措施，缺乏相应的安全防护的情况下进行施工作业，是导致该事故发生的间接原因之二。

四、有关责任单位及责任人员存在的主要问题

（一）事故单位存在的主要问题

云南众恒建设工程有限公司。一是施工现场无具体施工操作方案，没有专项防护措施的情况下组织工人进行施工作业，施工现场安全防护措施不到位，盲目作业。二是日常的安全培训教育落实不到位、安全隐患排查不力，未与劳务人员签订劳动合同，未办理工伤保险，对作业环境没有确定危险部位检查措施，缺乏相应的安全防护的情况下进行施工作业。

（二）有关监管部门存在的主要问题

1.中铁八局项目部。中铁八局项目部及相关人员安全生产思想重视不够、安全监管职责需要进一步细化。

2.长江水电集团滇中引水二期工程监理部。长江水电集团滇中引水二期工程监理部安全生产责任压实不够，安全管理制度未细化落实。

3.楚雄市水务。楚雄市水务局履行行业安全生产责任不到位，对辖区内在建项目安全生产监督管理不到位，未明确滇中引水工程西邑段施工工地安全生产管理职责，对辖区内施工企业安全生产状况不熟悉，未做好施工企业安全生产手续和质量核查备案工作。

（三）有关监管人员存在的主要问题

1.中铁八局项目部安全总监xxx，在事故发生时虽然在昆明培训学习，但未安排下属人员履行安全生产职责、未落实施工现场安全问效。

2.长江水电集团滇中引水二期工程监理部现场监理xxx，对履行安全交底落实不及时，施工现场监管制度需要进一步落实完善。

3.滇中引水工程管理楚雄分局东华现场部负责人xxx，对安全生产工作落实不到位，安全生产责任压实不够，安全责任细化不够。

4.云南滇中引水工程有限公司东华现场管理部副部长xxx，对现场建设安全管理工作责任落实不细；对落实工程安全建设和技术管理有关制度、标准、规范及配合部长完成执行分解任务细化不够。

（四）地方党委政府存在的主要问题

楚雄市子午镇政府。子午镇政府按安全生产事故调查报告的规定，履职迟缓，信息上报不准确，在滇中引水工程施工未明确安全生产监督管理机构，对本辖区内安全生产状况不熟悉、监督管理不到位。

（五）地方党委政府责任人员存在的主要问题

1.子午镇政府副镇长、镇滇中引水办公室主任xxx，未严格落实《中华人民共和国安全生产法》“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全管理责任，对本辖区滇中引水施工作业安全生产履行监督不到位。

2.子午镇水务中心主任、镇滇中引水办公室副主任xxx，未严格落实《中华人民共和国安全生产法》“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全管理责任，对本辖区滇中引水施工作业安全生产履行监督不到位。

3.楚雄市水务局副局长、市滇中引水办常务副主任xxx，未督促做好施工企业安全生产手续、质量核查备案工作，未落实本区域安全生产“三必管”职责。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对有关责任单位的处理建议

1.云南众恒建设工程有限公司。一是施工现场无具体施工操作方案，没有专项防护措施的情况下组织工人进行施工作业，施工现场安全防护措施不到位，盲目作业。二是日常的安全培训教育落实不到位、安全隐患排查不力，未与劳务人员签订劳动合同，未办理工伤保险，对作业环境没有确定危险部位检查措施，缺乏相应的安全防护的情况下进行施工作业。对该事故负有主要责任。建议由楚雄市应急局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对事故单位给予行政处罚。

2.中铁八局滇中引水二期楚雄施工2段项目部。安全生产思想重视不够、安全监管职责未细化。建议由云南滇中引水工程管理局楚雄分局对其进行约谈，并写出书面检查，处理结果报楚雄市应急局备案。

3.长江水电集团滇中引水二期工程监理部。安全生产责任压实不够、制度需要进一步细化。建议由云南滇中引水工程管理局楚雄分局监督督促其落实整改单位制度、职责，整改情况报楚雄市应急局备存。

4.楚雄市水务局。安全生产履职不到位，对辖区内在建项目安全生产监督管理不到位，在滇中引水工程西邑段施工工地未明确安全生产监督管理职责，对在本辖区内施工企业安全生产状况不熟悉，未督促做好施工企业安全生产手续、质量核查备案工作，监督管理不到位。建议责成楚雄市水务局向楚雄市政府写出书面检查，并报楚雄市应急局备存。

（二）对有关责任人员的处理建议

1.死者xxx，未经专业培训，自我安全防护意识差，存在较大安全隐患的情况下，冒险作业，导致该事故的发生。鉴于已死亡，建议不追究其责任。

2.伤者xxx、xxx、xxx，在施工现场中存在安全隐患的情况下，安全防护要求落实不到位就进行了施工作业。建议由云南众恒建设工程有限公司按照公司内部管理规定进行处理，处理结果报楚雄市应急局备案。

3.云南众恒建设工程有限公司施工单位项目负责人xxx，对施工作业人员安全教育培训不到位，现场施工安全防范措施落实不到位，存在安全隐患的情况下没有及时整改，施工安全防范措施、监督管理落实不力，现场管理职责落实不到位，应负监管不力的责任。建议由楚雄市应急局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的相关规定，对xxx给予行政处罚。

4.云南众恒建设工程有限公司现场负责人xxx，没有落实好施工作业安全防护措施，在施工过程中存在安全隐患的情况下进行了施工作业。建议由滇中引水工程管理局楚雄分局对xxx进行处理，将处理结果报楚雄市应急局备存。

5.中八局项目安全总监xxx，在事故发生期间在昆明培训学习，未安排下属人员履行安全生产职责、未落实施工现场安全问效。建议由云南滇中引水工程管理局楚雄分局对其进行约谈，并写出书面检查，处理结果报市应急局备案。

6.长江水电集团滇中引水二期工程监理部现场监理xxx，管现场施工必须管安全思想重视不够，对履行安全交底落实不及时，施工现场监管制度需要进一步完善。建议由云南滇中引水工程管理局楚雄分局对其进行约谈，并写出书面检查，处理结果报楚雄市应急局备存。

7.云南滇中引水工程管理局楚雄分局东华现场部负责人xxx，对安全生产工作落实还不到位，安全责任压实不够、安全防控措施不够健全，安全责任未进一步细化。建议由云南滇中引水工程管理局楚雄分局对其按照内部管理规定进行处理，处理结果报楚雄市应急局备存。

8.云南滇中引水工程有限公司东华现场管理部副部长xxx，对现场建设安全管理工作责任落实不细，对落实工程安全建设和技术管理有关制度、标准、规范及配合部长完成执行分解任务不够细化。建议由云南滇中引水工程管理局楚雄分局对其按照内部管理规定进行处理，处理结果报楚雄市应急局备存。

9.楚雄市水务局副局长、市滇中引水办常务副主任xxx，在子午镇滇中引水工程中，未做好施工企业安全生产手续、质量核查备案工作，未落实施工区域安全生产监管措施，安全职责落实不细。未落实《中华人民共和国安全生产法》“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全监管责任。建议由楚雄市水务局党委对其进行诫勉谈话，并报楚雄市应急局备存。

10.子午镇人民政府副镇长、镇滇中引水办公室主任xxx，未落实《中华人民共和国安全生产法》“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全监管责任。建议责成xxx向子午镇党委写出深刻书面检查，同时报楚雄市应急局备存。

11.子午镇水务中心主任、滇中引水办公室副主任xxx，未落实《中华人民共和国安全生产法》“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全监管责任。建议责成xxx向子午镇党委写出深刻书面检查，同时报楚雄市应急局备存。

六、事故主要教训

此次事故发生暴露出生产经营单位安全生产制度不完善，安全防范措施不力、培训教育不到位、作业环境没有确定危险区检查措施评估，现场安全施工管理职责、督促隐患整改落实不力，在施工过程中未履行好对施工源头管理、未做好施工单位资质的核查备案工作，安全责任未进一步细化落实。相关部门安全生产意识不强、安全生产理念淡泊，监管部门履行“一岗双责”、安全生产“三必管”监管职责不到位的问题。

七、事故整改和防范措施

（一）云南众恒建设工程有限公司，一是需吸取事故教训，同时认真落实好施工前隐患排查整改，履行好施工单位安全生产主体责任，落实好安全生产工作目标，强化施工人员的安全防范意识，加强现场安全施工管理，进一步完善施工安全管理职责，在施工过程中履行好检查、督促隐患的整改落实，杜绝类似安全事故的发生。二是必须对施工人员进行必要的安全培训教育，杜绝无证上岗等违规行为。三是认真落实好排险整改要求，制定好现场安全施工方案及安全防护措施，做到有检查、有记录、有交接、有隐患排查整改，确实履行好现场安全监管职责，严防事故的发生。

（二）中铁八局滇中引水二期楚雄施工2段项目部，一是以此事故为鉴进一步完善细化相关制度。二是认真组织一次本单位、监理、施工等人员的安全培训教育工作，完成隐患整改、风险控制措施，层层落实好安全监管职责闭环整改工作。

（三）长江水电集团滇中引水二期工程监理部，一是认真组织安全生产检查，隐患排查，并督促施工单位整改及消除安全隐患工作。二是细化安全措施、认真履行项目监理管理职责，有序推进项目开展。

（四）滇中引水工程管理局楚雄分局，认真履行安全生产“三必管”的规定，加强对施工源头管理、做好施工单位资质的核查备案工作，履行好项目施工作业的安全监管职责。

（五）楚雄市水务局，认真履行安全生产“三必管”的规定，强化行业监管责任，进一步加强对施工源头管理、做好施工单位资质的核查备案工作，履行好行业安全监管职责。

（六）楚雄市子午镇政府，认真履行安全生产“三必管”的规定，强化属地管理责任，进一步加强对施工源头管理，履行好辖区内工程的安全监管职责。