楚雄市健康扶贫政策解读

一、楚雄市健康扶贫主要目标是什么？

答：从2017年起，通过建立完善城乡居民基本医疗保险（以下简称基本医保）、大病保险、医疗救助、医疗费用兜底保障机制“四重保障”措施，实现“九个确保”：确保建档立卡贫困人口100%参加基本医保和大病保险；确保建档立卡贫困人口家庭医生签约服务率达到100%；确保建档立卡贫困人口28种疾病的门诊政策范围内报销比例达到80%；确保建档立卡贫困人口符合转诊转院规范的住院治疗实际补偿比例达到90%；确保9类15种大病集中救治覆盖所有建档立卡贫困人口；确保医疗救助覆盖所有建档立卡贫困人口；确保符合条件的建档立卡贫困人口白内障患者得到免费救治；确保建档立卡贫困人口个人年度累计支付的符合转诊转院规范的医疗费用不超过楚雄州农村居民人均可支配收入；确保每个乡镇有1所标准化乡镇卫生院，每个行政村有1所标准化村卫生室。

到2020年，全市人人享有基本医疗卫生服务，基本公共卫生指标力争达到全国平均水平，人均预期寿命进一步提高，医疗卫生服务条件明显改善，服务能力和可及性显著提升，实现大病基本不出市，建档立卡贫困人口个人就医费用负担大幅减轻，因病致贫、因病返贫问题得到有效解决。

 

二、健康扶贫倾斜政策的对象包括哪些？健康扶贫四重保障指什么？

答：按照脱贫不脱政策要求，包含2014年以来确定的已经脱贫的贫困人口和尚未脱贫的贫困人口。健康扶贫的四重保障是指基本医保、大病保险、医疗救助、医疗费用兜底四重保障。

 

三、如何实现贫困人口100%参加基本医疗保险和大病保险？

答：贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由财政全额补贴代缴，包括在外打工人员，以确保贫困人口100%参保。

 

四、楚雄市健康扶贫实施方案中，医保政策是如何对建档立卡贫困人口进行重点倾斜的？

充分发挥现行社会保险政策作用，强化基本医保在健康扶贫工作的制度保障作用，完善并落实医保健康扶贫政策，在体现医保制度公平性的同时，重点向建档立卡贫困人口实行政策性倾斜。

（一）基本医保对建档立卡贫困人口体现“一补二免三提四要”。

“一补”即：对建档立卡贫困人口参加基本医保个人缴费部分由财政全额补贴（从2017年7月1日起，其他城乡居民参保个人缴费标准为每人每年180元），省、州、市财政对已脱贫建档立卡贫困人口和未脱贫建档立卡贫困人口按比例承担。

“二免”即：一是免除建档立卡贫困人口在基层门诊就诊所需承担的一般诊疗费个人自付部分（按照规定，其他城乡居民在乡、村定点医疗机构门诊就诊除医药费用外，根据诊疗服务差异支付一般诊疗费，分为三个标准：一般检查6元，个人自付0.50元，医保报销5.50元；简单诊疗7元，个人支付1.00元，医保报销6.00元；复杂诊疗9元，个人自付2.50元，医保报销6.50元），由基本医保全额支付。二是免除建档立卡贫困人口在州内定点医疗机构住院，不设起付线“门槛费”。

“三提”即：一是提高普通门诊基本医保年度最高报销额度25个百分点（即统筹地区其他城乡居民基本医保门诊最高报销额度为400元，建档立卡贫困人口基本医保门诊最高报销额度提高到500元），其中高血压Ⅱ-Ⅲ期、糖尿病、活动性结核病报销限额分别提高为1920元、2400元、1600元。二是28种疾病（包括高血压Ⅱ—Ⅲ期、糖尿病、活动性结核病3种慢性病和癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、需要放化疗的颅内肿瘤、终末期肾病、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双向情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷病25种特殊病）门诊政策范围内医疗费用报销比例由70%提高至80%，其中重性精神病和终末期肾病门诊报销比例为90%。三是提高政策范围内住院费用报销比例，比其他城乡居民提高5-20个百分点，其中，州内一级医疗机构报销比例从85%提高至90%，州内二级医疗机构报销比例从75%提高至85%，州内三级医疗机构报销比例从60%提高至70%，州外三级医疗机构报销比例从50%提高至70%。

“四要”即：一是要全面落实各定点医疗机构严格使用城乡居民医保用药范围和诊疗项目范围（按照国家和我省整合城乡居民医保“就宽不就窄”的工作要求，我省整合后的城乡居民医保报销药品范围达到2888种，较原城镇居民医保增加近400多种，较原新农合增加1400多种；诊疗项目范围达到5003项，较原新农合增加1200多种）；二是要将36种国家谈判药品纳入医保报销范围（根据谈判结果规范使用的谈判药品，按城乡居民基本医保药品报销政策予以报销）；三是要将20项新增残疾人康复项目纳入医保报销范围；四是要做到县域内住院实际报销比例不低于70%，对符合转诊转院规范，到县域外住院的，单人单次住院政策范围内报销比例不低于70%。

（二）大病保险对建档立卡贫困人口实行“一降二提一扩大一提高”。

“一取消”即：取消起付线、取消封顶线。

“二不限”即：一是保障范围不受病种限制；二是不分医院等级。

“一扩大”即：保障范围扩大到罹患癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、需要放化疗的颅内肿瘤、终末期肾病、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双向情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷病25种疾病的建档立卡贫困人口门诊医疗费用。

“一提高”即：政策范围内报销比例比其他城乡居民提高5个百分点，达到80%以上，（进入大病保险政策报销范围内的医疗费用，在2万元以内的报销80%，2万元以上5万元以内的报销85%，5万元以上的报销90%。）

 

五、贫困人口医疗救助政策有哪些？

答：取消建档立卡贫困人口医疗救助起付线，年度累计救助不设封顶线。建档立卡贫困人口符合转诊转院规范住院发生的医疗费用，政策范围内经基本医保、大病保险报销后达不到90%的，通过民政医疗救助达到90%。

 

六、楚雄市建档立卡贫困人口医疗费用兜底保障制度有哪些？

答：（一）未脱贫建档立卡贫困人口，符合转诊转院规范住院治疗费用经基本医保、大病保险报销和民政医疗救助后，需个人自付的费用（不含医保政策范围外的自费部分）由政府实行“135”兜底政策，即市级及以下住院自付单次超过1000元以上的、州级住院自付单次超过3000元以上的、省级住院自付单次超过5000元以上的，超出部分全额兜底救助。政策从2017年9月1日起执行，建档立卡贫困人口脱贫出列后不再享受该政策。

对个人年度累计支付符合转诊转院规范住院治疗费用经基本医保和大病保险报销、民政医疗救助及“135”兜底救助后，仍然超过楚雄州农村居民人均可支配收入的，对超过部分给予全额兜底救助。

（二）已脱贫建档立卡贫困人口，符合转诊转院规范住院治疗费用经基本医保、大病保险报销和民政医疗救助后，个人年度累计支付的医疗费用仍然超过楚雄州农村居民人均可支配收入的，对超过部分给予全额兜底救助。

 

七、健康保险“三个一批”指什么？

答：指大病集中救治一批、慢病签约（家庭医生签约）服务管理一批、重病兜底保障一批。

 

八、实施大病专项集中救治的病种是那些？

答：实施大病集中救治的病种包括儿童白血病（含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病）、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核等9类15种。

 

九、怎样对贫困人口进行集中救治？

答：按照“病人不动、专家动”的原则，帮扶的三级医院派驻治疗小组、远程会诊等方式，对重点疾病合理确定诊疗方案，主要集中在县级定点医院救治，严格使用医保目录内安全有效、经济适宜的技术、药品和耗材等，严格控制医疗费用，努力使实际医疗费用与政策范围内医疗费用基本一致，降低贫困人口自付费用。

 

十、对贫困人口家庭医生签约有什么要求？

答：2017年对贫困人口家庭医生签约服务率要达100%，个人免缴费用，签约后让每个贫困家庭都有对应的医疗服务团队，提供慢性病管理、健康咨询和中医药干预等综合服务，每年免费为65岁以上贫困人口进行1次健康体检。

 

十一、专家巡回诊疗如何开展？

答：楚雄市专家医疗队定期深入乡镇、村组及农户家中，开展健康查体和诊治等工作，市、乡、村三级医生根据病情实施分类救治，病情较轻的，乡村两级医生适时开展入户访视和治疗；对病情较重的，组织到医院治疗。

 

十二、贫困人口白内障有什么优惠政策？

答：通过实施“光明扶贫工程”，整合基本医疗、医疗救助及社会资金等，对符合手术条件的，在不选择特殊治疗方式及定额外晶体的情况下可以免费手术。

 

十三、贫困人口有哪些方便看病的措施？

答：主要有：一是实行先诊疗后付费。建档立卡贫困人口在市、乡定点医疗机构住院时，持楚雄市健康扶贫服务证、社会保障卡、有效身份证件办理入院手续，并与医疗机构签订先诊疗后付费协议，无需缴纳住院押金，直接住院治疗。对确有困难，出院时无法一次性结清自付费用的建档立卡贫困患者与医疗机构签订先诊疗后付费延期（分期）还款协议后，办理出院手续。二是县级住院的实行基本医保、大病保险、医疗救助、兜底保障统一在县级医院“一站式”结报，相关费用由医院统一垫付后与医保、民政部门进行结算，患者只需缴清个人自付费用即可出院。

 

十四、什么是远程医疗服务体系？

答：按照“政府主导、功能统一、互通互联”原则，建设省、州、市、乡四级政府举办医疗机构的远程医疗体系，通过远程医疗，实现下级检查，上级诊断，为群众提供远程会诊、远程心电、远程检验、远程影像等医疗服务和双项转诊服务。完善远程医疗收付费机制。到2020年，力争使远程医疗服务全覆盖所有乡镇卫生院。

 

十五、“三个一”工程指什么？

答：脱贫摘帽时，贫困县至少有1所县级公立医院达到二级甲等医院标准；每个乡镇有1所标准化卫生院，每千人口拥有床位数1.2张；每个行政村建有1所面积不低于60平方米的标准化村卫生室，按照每千服务人口不少于1名的标准配备乡村医生，每个村卫生室至少配备有1名乡村医生执业。

十六、贫困县提升基层卫生机构中医药服务能力的要求是什么？

答：到2020年，100%的社区卫生服务中心和乡镇卫生院设立中医馆，规范开展中药汤剂、针剂、灸法、推拿、火罐、刮痧、敷贴、中药熏蒸等8类及以上中医药适宜技术；100%的社区卫生服务站和95%以上的村卫生室能够规范开展其中6类以上中医药适宜技术。

 

十七、推进县乡村医疗共同体建设的目标是什么？

答：加快以市级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的市乡村医疗卫生服务一体化医疗共同体建设，促进优质医疗资源和医疗服务下沉。实施分级诊疗、双向转诊，基本实现大病在县级，康复回基层。

 

十八、让贫困人口“尽量少生病”的措施主要是那些？

答：一是加大重点疾病防控工作力度，对重点疾病、艾滋病、慢性病、地方病和严重精神障碍等实行“一病一策”管理。确保适龄儿童国家免疫规划疫苗报告接种率达到95%以上。二是提高贫困地区妇女儿童健康水平，到2020年，孕产妇死亡率力争控制在20/10万以下、婴儿死亡率控制在10‰以下。三是大力开展环境卫生综合整治，改善人居环境，实现农村贫困地区卫生厕所普及率达85%以上，贫困地区能喝上安全饮用水。四是广泛开展健康促进与健康教育，提升贫困人口健康意识，使其形成良好卫生习惯、饮食习惯和健康生活方式。

 

十九、健康扶贫政策从什么时间开始执行？

答：我市健康扶贫政策自2017年1月1日起执行。

 

二十、《健康扶贫实施方案》中几个重要概念的解读

大病：主要是指医疗费用负担很重且较长一段时间内严重影响患者及其家庭正常工作和生活的疾病，主要包括先天性心脏病、白血病、恶性肿瘤、严重心脑血管疾病等。

重病：指不能一次治愈、医疗费用持续发生且巨大的大病，且往往导致完全丧失劳动能力、丧失经济来源。

慢病：指病程长且病情迁延不愈，影响劳动力和生活质量，医药费用负担重的疾病，主要包括心脑血管病疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等。

县域内住院实际报销比例：指基本医保报销的费用，占建档立卡贫困人口在参保地县级及以下定点医疗机构住院治疗产生的医疗费用（社会保险法等法律法规明确规定不予报销部分除外）的比例。

单人单次住院政策范围内报销比例：指基本医保报销的费用，占建档立卡贫困人口每次住院产生的医疗保险政策规定可报销范围费用的比例。

医疗联合体：简称医联体，是指由不同级别、类别医疗机构之间，通过纵向或横向医疗资源整合所形成的医疗机构联合组织。目前，国家推行的医联体主要有四种较为成熟的模式：在城市主要组建医疗集团；在县域主要组建医疗共同体；跨区域组建专科联盟；在边远贫困地区发展远程医疗协作网。

家庭医生：主要是指在基层医疗卫生机构（主要含城市社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、村卫生室）的基层医生，尤其是经过全科培训后注册为全科医生的，与辖区居民签订契约合同，并为其提供服务的医疗卫生人员。

家庭医生签约服务：是以家庭医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，促使具备家庭医生条件的全科（临床）医生团队与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程的维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。家庭医生签约服务是落实医改政策的体现，是基层服务模式的转变。

健康素养：指个人获取和理解基本健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正确决策，以维护和促进自身健康的能力。

                                                                       

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原文：关于印发《楚雄市健康扶贫实施方案（试行）》的通知