创新医社联动“五星”服务工作法 探索社区慢病管理楚雄新模式

近年来，楚雄市以巩固国家级慢病综合防控示范区为抓手，深化拓展新爱卫“管慢病”专项行动，积极创新推行医社联动“五星”服务工作法，探索全方位、精准化的社区慢病管理新模式。

一是党建引领，“医社联动”聚合力。构建“社区党总支—中心党支部—村民党小组—党员中心户”四级组织体系，复制推广疫情期间网格化管理经验模式，推进“网格+党建+卫生”深度融合，重点聚焦“一老一小”和慢病管理，协同做好宣传干预、医疗服务、用药指导、康复护理等工作。全市154个村（居）委会全部设立了公共卫生委员会，广泛开展卫生健康政策宣传，普及健康知识，培养居民自觉养成健康文明的生活方式，积极发挥疾病哨点监测作用，对群众反映的健康需求及时反馈给社区卫生服务中心，中心提供精准健康管理服务。通过医社协同配合，有效降低慢性病发病率，提高了患者的生活质量。建立居民健康档案455061人，家签管理331368人，高血压建档40697人、糖尿病建档10304人、严重精神障碍患者在册3271人。建立居民健康档案455061人，家签管理331368人，高血压建档40697人、糖尿病建档10304人、严重精神障碍患者在册3271人。

二是星级管理，“五星服务”护健康。选定栗子园社区试点开展健康管理“五星服务”，将栗子园社区卫生服务中心21名家庭医生编入社区网格，通过家庭医生与社区网格员入户排查，将辖区居民家庭按健康服务需求划分为五个星级，探索建立“五星”服务“管慢病”模式：一星家庭为健康家庭，即家庭成员里面没有人患病，社区网格员每年走访一次；二星家庭为家里有65岁以上老人或6岁以下儿童，家庭医生每年健康随访一次；三星家庭为家庭成员中有高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍等慢性疾病，家庭医生每季度健康随访一次；四星家庭为家庭成员中有重病或重度残疾，社区网格员每月走访一次；五星家庭为丧失劳动力的家庭或孤寡老人，社区网格员每周走访一次。四星、五星家庭，家庭医生重点关注，根据健康服务需求，帮助提供转诊住院或上门健康随访服务。充分发挥典型示范引领作用，总结好经验做法，带动全市7个社区卫生服务中心延伸推广。通过“五星服务”抓实慢病管理“防、治、管、康”各环节，筑牢基层防病治病和健康管理防线。

三是数字赋能，“四级联动”提水平。充分利用上级医院优质（医疗）资源下沉的带动作用，以“楚雄州紧密型城市医疗集团”建设为契机，健全完善“州、县、乡、村”四级联动慢病综合防控体系，通过医医联动、医患联动，实现了慢性病连续服务的闭环管理，社区与州级紧密型城市医疗集团总医院和市县域紧密型医共体高血压、糖尿病等6类慢性病诊疗和管理服务信息互联互通和数据共享，提升社区诊疗水平。四级医疗机构资源共享、各司其职、共同协作，织密了一张慢病管理服务网。让“信息跑、医生跑”代替“患者跑”，基本实现了“小病不出乡，大病不出县，危重患者不出州”的目标。2023年全市重大慢性病过早死亡率降至13.82%，人均预期寿命达到77. 98岁，高于全州平均水平。