吕合镇人民政府关于印发《吕合镇“医社协同五星服务”管慢病实施方案》的通知

各村委会、各办（中心）、（院）所、学校：

《吕合镇“医社协同五星服务”管慢病实施方案》，已经镇人民政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻执行。

                                                                                                     吕合镇人民政府

                                                                                                    2025年8月13日

（此件公开发布）

吕合镇“医社协同五星服务”管慢病实施方案

为深入贯彻习近平总书记关于健康中国战略的重要指示批示精神，全面落实全国卫生与健康大会关于“慢性病管理”部署要求，决定开展实施“医社协同五星服务”管慢病工作，协同医社联动合力，实现居民“慢病精准管理”目标，全面提升全镇居民慢病管理便捷度、感受度和满意度，持续推进民生实事、增进民生福祉。结合我镇实际，现就开展吕合镇“医社协同五星服务”管慢病工作，制定以下实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦群众看病就医过程中的“急难愁盼”问题，通过推行“医社联动五星服务”工作法，为辖区居民提供全方位、精准化慢性病管理服务，不断增强人民群众的获得感、幸福感。

二、工作目标

对标鹿城街道、东瓜街道相关社区实施路径和成功经验，充分发挥典型示范引领作用，带动全镇通过“医社协同五星服务”抓实慢病管理“防、治、管、康”各环节，筑牢基层防病治病和健康管理防线。到2025年年底，居民慢性病核心知识知晓率≥70%，高血压和糖尿病规范管理率≥72%，心脑血管疾病死亡率≤209/10万，70岁及以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率≤8.9/10万，人均预期寿命逐年提高，让慢病可防、可治、可控，探索建立“医社协同五星服务”管慢病吕合模式。

三、工作措施

（一）推行医社协同管慢病。突出党建引领，构建“村党总支—网格党支部—村民党小组—党员中心户”四级组织体系，复制推广疫情防控期间村组网格化管理经验模式，推进“网格+党建+卫生”深度融合，重点聚焦“一老一小”和慢病管理，协同村委会与卫生院合力，共同做好医疗救助、慢病管理和卫生健康政策宣传等服务。同时，村委会积极发挥疾病哨点监测作用，对群众反映的健康需求及时反馈给卫生院，卫生院提供精准健康管理服务。

（二）推行“五星”服务管慢病。将镇卫生院家庭医生编入村委会网格，通过村委会网格员入户排查，将辖区居民家庭按健康服务需求划分为五个星级，推行“五星”服务“管慢病”模式：五星家庭指的是健康家庭，即家庭成员里面没有人患病，这类家庭社区网格员和家庭医生每年走访一次；四星家庭指的是家里有65岁以上老人或6岁以下儿童的家庭，这类家庭社区网格员和家庭医生每半年走访一次；三星家庭指的是家庭成员中有慢性疾病或轻度残疾，这类家庭社区网格员和家庭医生每季度走访一次三星这里可以加上孕产妇；二星家庭指的是家庭成员中有重病或重度残疾，这类家庭社区网格员和家庭医生每月走访一次；一星家庭指的是丧失劳动力的家庭或孤寡老人这类家庭社区网格员和家庭医生每周走访一次。一星、二星家庭，家庭医生应重点关注，根据健康服务需求，帮助提供转诊住院或上门健康随访服务。通过探索“五星”服务模式，为慢性病患者提供精准化管理。

（三）推行数字赋能管慢病。以“楚雄市紧密型医共体”建设为契机，健全完善“市、乡、村”三级医疗机构慢病管理体系，争取实现村委会与市紧密型医共体总医院和镇中心卫生院高血压、糖尿病等6类慢性病诊疗和管理服务信息互联互通和数据共享。同时，充分利用上级医院优质（医疗）资源下沉的带动作用，用好“防、筛、诊、治、康、知、行、管、保、控”慢病管理十字诀，让“信息跑、医生跑”代替“患者跑”，进一步提升诊疗水平。

四、组织领导

为进一步加强“医社协同五星服务”管慢病工作的组织领导，确保工作有序推进并取得成效，成立吕合镇推进“医社协同五星服务”管慢病工作领导小组，人员组成如下：

组 长：马 东 镇人民政府镇长

副组长：高艺珲 镇人民政府副镇长

成 员：罗荣恒 镇党政综合办公室主任

张海斌 镇中心卫生院院长

李永佳 镇社会事务办主任

杨英圣 中屯村委会主任

朱朝富 钱粮村委会主任

赵维翠 白土村委会主任

李纯聪 回龙村委会主任

起和坤 干田村委会主任

李寿才 红武村委会主任

普文功 新庄村委会主任

黄文斌 斗阁村委会主任

施 瑜 红武村委会网格员

马 娅 中屯村委会网格员

杨 娴 吕合村委会网格员

夏晓圆 钱粮村委会网格员

徐 仙 斗阁村委会网格员

普联贵 新庄村委会网格员

金玉凤 回龙村委会网格员

金 丽 白土村委会网格员

李维燕 干田村委会网格员

各村委会卫生室负责人

领导小组负责组织和协调推进“医社协同五星服务”管慢病工作，研究解决工作推进中的重大问题。领导小组办公室设在镇中心卫生院，办公室主任由张海斌同志兼任，办公室副主任由盛萍、王天琼、高波同志兼任，负责协调处理日常事务。

五、职责分工

（一）镇卫生院：负责制定吕合镇推进“医社协同五星服务”管慢病工作方案，总结好鹿城街道、东瓜街道相关社区经验做法，加强宣传推介，督促指导相关科室和各村卫生室有序推进工作。负责统筹做好村卫生室与村委会协同联动，并定期或不定期组织召开领导小组协调会议，解决工作推进中的困难和问题。

（二）镇社会事务办：负责督促指导9个村委会有序推进工作。

（三）各村委会：按照方案，负责做好辖区居民家庭“五星”分类。发挥党建引领作用，构建“村委会党总支—网格党支部—村民党小组—党员中心户”四级组织体系，复制推广疫情防控期间网格化管理经验模式，推进“网格+党建+卫生”深度融合，广泛开展卫生健康政策宣传，普及健康知识，培养居民自觉养成健康文明的生活方式，积极发挥疾病哨点监测作用，及时将群众健康需求反馈至镇卫生院。重点做好残疾、丧失劳动力和孤寡老人家庭定期走访工作。负责督促指导各村民小组按照方案有序推进工作，完成居民家庭“五星”分类，帮助、协调、解决各村组工作推进过程中的困难和问题。

（四）各村卫生室：按照方案，加强与村委会协同联动，将家庭医生编入村组网格，对签约人群提供公共卫生、慢病管理、健康咨询和中医干预等综合服务。重点做好4种签约慢病家庭（高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者）和65岁以上老人或6岁以下儿童定期健康随访工作。

六、保障措施

（一）加强组织领导。成立吕合镇“医社协同五星服务”管慢病工作专班，办公室设在镇卫生院，按照职责分工，统筹推进“医社协同五星服务”管慢病工作，研究解决实施中产生的问题和困难。

（二）明确责任分工。镇卫生院牵头，镇党政办、镇社会事务办和各村委会配合做好方案拟定、人员培训等工作。各村委会和卫生院全力配合，召开动员部署会议，全面推进工作。

（三）加强宣传引导。各部门要全方位、多角度宣传“医社协同五星服务”管慢病工作的重要意义和工作措施，提升群众的知晓度和满意率，让群众真正受益。正确引导社会预期，妥善回应公众关切，共同营造良好工作氛围，确保工作顺利开展。