为深入贯彻习近平总书记关于健康中国战略的重要指示批示精神，全面落实全国卫生与健康大会关于“慢性病管理”部署要求，决定开展实施“五星服务”管慢病试点工作，协同医社联动合力，实现居民“慢病精准管理”目标，全面提升居民慢病管理便捷度、感受度和满意度，持续推进民生实事、增进民生福祉。结合苍岭镇实际，制定苍岭镇“五星服务”管慢病工作实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦群众看病就医过程中的急难愁盼问题，通过推行“医社联动五星服务”工作法，为辖区居民提供全方位、精准化慢性病管理服务，不断增强人民群众的获得感、幸福感。

二、工作目标

对标栗子园社区实施路径和成功经验，充分发挥典型示范引领作用，带动苍岭镇8个村委会共同推进。通过“五星服务”抓实慢病管理“防，治、管、康”各环节，筑牢基层防病治病和健康管理防线。到2025年年底，居民慢性病核心知识知晓率≥70%，高血压和糖尿病规范管理率≥72%，心脑血管疾病死亡率≤209/ 10万，70岁及以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率≤8.9/ 10万，人均预期寿命逐年提高，让慢病可防、可治、可控，探索建立“五星服务”管慢病楚雄模式。

三、工作措施

（一）推行医社协同管慢病。突出党建引领，构建“村党总支一网格党支部一村民党小组一党员中心户”四级组织体系，复制推广村委会网格化管理经验模式，推进“网格+党建+卫生”深度融合，重点聚焦“一老一小”和慢病管理，村委会协同卫生院合力共同做好医疗救助、慢病管理和卫生健康政策宣传等服务。同时，积极发挥疾病哨点监测作用，对群众反映的健康需求及时反馈给乡镇卫生院，卫生院提供精准健康管理服务。

（二）推行“五星”服务管慢病。将医共体总医院、镇卫生院、村卫生室家庭医生编入网格，通过网格员入户排查，将辖区居民家庭按健康服务需求划分为五个星级，推行“五星服务管慢病”模式，五星服务：根据各个家庭成员身体健康情况，将所有家庭进行星级分类。五星家庭指的是健康家庭，即家庭成员里面没有人患病，这类家庭村委会网格员和家庭医生每年走访一次；四星家庭指的是家里有65岁以上老人或6岁以下儿童的家庭，这类家庭村委会网格员和家庭医生每半年走访一次；三星家庭指的是家庭成员中有慢性疾病或轻度残疾，这类家庭村委会网格员和家庭医生每季度走访一次三星这里可以加上孕产妇；二星家庭指的是家庭成员中有重病或重度残疾，这类家庭村委会网格员和家庭医生每月走访一次；一星家庭指的是丧失劳动力的家庭或孤寡老人这类家庭村委会网格员和家庭医生每周走访一次。四星、五星家庭，家庭医生应重点关注，根据健康服务需求，帮助提供转诊住院或上门健康随访服务。通过探索“五星”服务模式，为慢性病患者提供精准化管理。

（三）推行数字赋能管慢病。以“楚雄州紧密型城市医疗集团”建设为契机，健全完善“州、县、乡、村”四级医疗机构慢病管理体系，争取实现社区与州级紧密型城市医疗集团总医院和市县域紧密型医共体高血压、糖尿病等6类慢性病诊疗和管理服务信息互联互通和数据共享。同时充分利用上级医院优质（医疗）资源下沉带动作用，用好“防、筛、诊、治、康、知、行、管、保、控”慢病管理十字诀，让“信息跑、医生跑”代替“患者跑”，进一步提升社区诊疗水平。

四、组织领导

为进一步加强“五星服务”管慢病工作的组织领导，确保工作有序推进并取得成效，成立苍岭镇推进“五星服务”管慢病工作领导小组，人员组成如下：

组 长：徐林忠 镇人民政府副镇长

副组长：余 荣 镇卫生院院长

陈仕兰 镇党政综合办公室主任

成 员：李 斌 镇社会事务办公室主任

张 燕 镇卫生院副院长

凡应富 苍岭村党总支书记、村委会主任

罗启顺 黄草村党总支书记、村委会主任

宋兴权 李家村党总支书记、村委会主任

曹兴能 智明村党总支书记、村委会主任

孙学清 竹园村党总支书记、村委会主任

刘玉兰 石涧村党总支书记、村委会主任

李建昌 西云村党总支书记、村委会主任

李 金 云甸村党总支副书记

黄秀芬 镇卫生院公卫科负责人

杨秋菊 镇卫生院慢病专干

谭 勇 镇卫生院家签专干

领导小组负责组织和协调推进“五星服务”管慢病试点工作，研究解决工作推进中的重大问题。领导小组办公室设在苍岭镇卫生院，办公室主任分别由余荣同志兼任，办公室副主任由张燕同志兼任，负责协调处理日常事务。

五、职责分工

（一）党政综合办公室：负责制定苍岭镇推进“五星服务”管慢病试点工作方案，参照栗子园社区卫生服务中心经验做法，加强宣传推介。负责统筹做好卫生院、社会事务办、8个村委会协同联动，定期或不定期组织召开领导小组协调会议，解决工作推进中的困难和问题。

（二）社会事务办公室：负责对本镇低保、残疾人员等情况按五星分类的要求，提供相应名单，与卫生院、村委会配合完成五星家庭的分类及更新。

（三）镇卫生院：按照方案加强与村委会协同联动，将家庭医生编入村委会网格，对签约人群提供公共卫生、慢病管理、健康咨询和中医干预等综合服务。重点做好4种签约慢性病家庭（高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者）和65岁以上老人或6岁以下儿童定期健康随访工作。

（四）各村委会：按照试点方案，负责做好辖区居民家庭“五星”分类。发挥党建引领作用，构建“村党总支一网格党支部一村民党小组一党员中心户”四级组织体系，推进“网格+党建+卫生”深度融合，广泛开展卫生健康政策宣传，普及健康知识，培养居民自觉养成健康文明的生活方式，积极发挥疾病哨点监测作用，及时将群众健康需求反馈至卫生院。重点做好残疾、丧失劳动力和孤寡老人家庭定期走访工作。

六、时间安排

（一）宣传发动阶段（2025年8月）。召开“五星服务”管慢病动员部署会，进一步压实工作任务与职责。围绕全面巩固提升全省推进健康县城现场会成果，打造“星服务”管慢病楚雄品牌的工作目标，学习栗子园社区经验做法，充分发挥典型示范引领作用，加强宣传推介，制定工作实施方案，细化工作任务，确保试点工作有计划、有步骤、有组织地实施。

（二）组织实施阶段（2025年9月）。各责任单位按照工作方案和任务分工，在全镇8个村委会166个村民小组开展工作，确保工作取得成效。同时加大宣传力度，积极回应社会关切，广泛凝聚共识，营造慢病管理领域便民服务良好氛围。

（三）巩固提升阶段（2025年10—12月）。适时总结评估“五星服务”管慢病有效做法，实际推进成效，不断拓展推进范围，让苍岭镇慢病患者看病就医享受更多的便利、实惠，打造精准慢病管理品牌。

七、保障措施

（一）加强组织领导。成立苍岭镇“五星服务”管慢病工作专班，办公室分别设在卫生院，按照职责分工，统筹推进“五星服务”管慢病工作，研究解决实施中的问题和困难。

（二）明确责任分工。镇人民政府牵头，民政、残联和各村委会配合做好方案拟定。村委会和卫生院全力配合，召开动员部署会议，全面推进试点工作。

（三）加强宣传引导。各部门要全方位、多角度宣传“五星服务”管慢病工作的重要意义和工作措施，提升群众的知晓度和满意率，让群众真正受益。正确引导社会预期，妥善回应公众关切，共同营造良好工作氛围，确保工作顺利开展。

苍岭镇人民政府

　　　　　　　　　　　　　　　2025年9月2日

（此件公开发布）