楚雄市东华镇“医社协同五星服务”管慢病 实施方案

各村委会、镇农业农村发展服务中心、镇经济发展办：

《楚雄市东华镇“医社协同五星服务”管慢病  实施方案》已经镇人民政府研究同意，现予印发，请认真抓好落实。

楚雄市东华镇人民政府

2025年1月7日

（此件公开发布）

楚雄市东华镇“医社协同五星服务”管慢病

实施方案

为深入贯彻习近平总书记关于健康中国战略的重要指示批示精神，全面落实全国卫生与健康大会关于“慢性病管理”部署要求。根据楚雄市人民政府办公室关于印发《楚雄市“医社协同五星服务”管慢病试点实施方案》的通知要求，协同医社联动合力，实现居民“慢病精准管理”目标，全面提升我镇居民慢病管理便捷度、感受度和满意度，持续推进民生实事、增进民生福祉。结合我镇实际，制定以下实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦群众看病就医过程中的“急难愁盼”问题，通过推行“医社联动五星服务”工作法，为辖区居民提供全方位、精准化慢性病管理服务，不断增强人民群众的获得感、幸福感。

二、工作目标

对标栗子园社区实施路径和成功经验，通过“医社协同五星服务”抓实慢病管理“防、治、管、康”各环节，筑牢基层防病治病和健康管理防线。到2025年年底，居民慢性病核心知识知晓率≥70%，高血压和糖尿病规范管理率≥72%，心脑血管疾病死亡率≤209/10万，70岁及以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率≤8.9/10万，人均预期寿命逐年提高，让慢病可防、可治、可控。

三、工作措施

（一）推行医社协同管慢病。突出党建引领，构建“村党总支—村民党小组—党员中心户”三级组织体系，复制推广疫情防控期间社区网格化管理经验模式，推进“网格+党建+卫生”深度融合，重点聚焦“一老一小”和慢病管理，卫生院、卫生室合力，共同做好医疗救助、慢病管理和卫生健康政策宣传等服务。同时，村委会积极发挥疾病哨点监测作用，对群众反映的健康需求及时反馈给卫生院，卫生院提供精准健康管理服务。

（二）推行“五星”服务管慢病。按照属地管理原则，卫生院家庭医生编入村级网格，家庭医生协同村级网格员入户排查，将辖区居民家庭按健康服务需求划分为五个星级，推行“五星”服务“管慢病”模式：五星家庭为健康家庭，即家庭成员里面没有人患病，社区网格员每年走访一次；四星家庭为家里有65岁以上老人或6岁以下儿童，家庭医生每年健康随访一次；三星家庭为家庭成员中有高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍等慢性疾病，家庭医生每季度健康随访一次；二星家庭为家庭成员中有重病或重度残疾，社区网格员每月走访一次；一星家庭为丧失劳动力的家庭或孤寡老人，社区网格员每周走访一次。一星、二星家庭，家庭医生应重点关注，根据网格员提供的健康服务需求，帮助提供转诊住院或上门健康随访服务。通过探索“五星”服务模式，为慢性病患者提供精准化管理。

（三）推行数字赋能管慢病。以“楚雄州紧密型城市医疗集团”建设为契机，健全完善“州、县、乡、村”四级医疗机构慢病管理体系，争取实现社区与州级紧密型城市医疗集团总医院和市县域紧密型医共体高血压、糖尿病等6类慢性病诊疗和管理服务信息互联互通和数据共享。同时，充分利用上级医院优质（医疗）资源下沉的带动作用，用好“防、筛、诊、治、康、知、行、管、保、控”慢病管理十字决，让“信息跑、医生跑”代替“患者跑”，进一步提升辖区诊疗水平。

四、组织领导

为进一步加强“医社协同五星服务”管慢病工作的组织领导，确保工作有序推进并取得成效，成立东华镇推进“医社协同五星服务”管慢病工作领导小组，人员组成如下：

组 长：刘文明   东华镇人民政府镇长

副组长：王思力   东华镇人民政府副镇长

              谢应虎   东华镇党政综合办公室主任

              段金龙   东华镇社会事务办主任

              董宇昆   东华镇卫生院党支部书记、院长

成员：杨有荣   东华镇东华村委会书记、主任

           何正祥   东华镇新柳村委会书记、主任

           李金龙   东华镇莲华村委会书记、主任

           杨家雄  东华镇本东村委会书记、主任

           谭先贵  东华镇达苴村委会书记、主任

           李天栋  东华镇朵基村委会书记、主任

           李楠松  东华镇红墙村委会书记、主任

           李国寿  东华镇力峨么村委会书记、主任

           王显超  东华镇邑多么村委会书记、主任

           李金保  东华镇路上村村委会书记、主任

           李正权  东华镇宜茨村委会书记、主任

           11个村卫生室负责人

领导小组负责组织和协调推进“医社协同五星服务”管慢病工作，研究解决工作推进中的问题。领导小组办公室设在东华镇党政综合办公室，办公室主任由谢应虎同志兼任，副主任由段金龙、董宇昆同志兼任，负责协调处理日常事务。如有人员变动，由相应人员自行替补，不再另行发文。

五、工作职责

（一）党政综合办公室：在政府领导下，统筹全面工作，拟定工作方案和具体工作措施，召集成员单位不定期召开会议，分析研究工作推进情况，督促存在问题整改和落实。

（二）卫生院：按照“医社协同五星服务”管慢病工作方案要求，参考栗子园社区卫生服务中心经验做法，加强宣传推介。统筹做好村卫生室与村委会协同联动，负责做好卫生室管慢病的督促和技术指导，确保村卫生室科学、有序推进工作，负责慢病、大病和重病患者的救治，做好双向转诊，统筹做好药品供应保障，确保药品数量充足，加强乡村医生业务技能培训，提升服务能力。

（三）社会事务办：督促指导11个村委会按照方案有序推进工作，统筹协同联动，协助配合各村做细做实“五星分类”，解决工作推进中的困难和问题。

（四）11个村委会：按照方案要求，负责做好辖区居民家庭“五星”分类。每个村委会要明确一名村级片区网格员并上报至社会事务办和卫生院（注：贫困户和监测户的网格员已由卫生院在制定家庭医生签约服务服务公示牌时一并确定，暂时不变），要充分发挥党建引领作用，构建“村委会党总支—村民党小组—党员中心户”三级组织体系，复制推广疫情防控期间网格化管理经验模式，推进“网格+党建+卫生”深度融合，广泛开展卫生健康政策宣传，普及健康知识，培养居民自觉养成健康文明的生活方式，积极发挥疾病哨点监测作用，及时将群众健康需求反馈至所属家庭医生。重点做好残疾、丧失劳动力和孤寡老人家庭定期走访工作。

（五）村卫生室：按照国家基本公共卫生服务管理范围，按照方案，加强与村委会协同联动，对签约人群提供公共卫生、慢病管理、健康咨询和健康干预等综合服务。重点做好4种签约慢病家庭（高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者）和65岁以上老人或6岁以下儿童定期健康随访工作。根据网格员提供居民健康服务需求做好相关医疗服务。

六、时间安排

（一）宣传发动阶段（2025年1月—4月）。召开“医社协同五星服务”管慢病动员部署会，进一步压实工作任务与职责。要总结好的经验做法，制定工作实施方案，细化工作任务，确保工作有计划、有步骤、有组织地实施。

（二）组织实施阶段（2025年5月—8月）。各责任单位按照工作方案和任务分工，有序推进工作，确保工作取得成效。同时加大宣传力度，积极回应社会关切，广泛凝聚共识，营造慢病管理领域便民服务良好氛围。

（三）巩固提升阶段（2025年9月—12月）。适时总结评估“医社协同五星服务”管慢病有效做法，实际推进成效，不断拓展推进范围，让慢病患者看病就医享受更多的便利、实惠，打造精准慢病管理品牌。

七、保障措施

（一）加强组织领导。按照职责分工，统筹推进“医社协同五星服务”管慢病工作，研究解决实施中产生的问题和困难。

（二）加强宣传引导。各部门要全方位、多角度宣传“医社协同五星服务”管慢病工作的重要意义和工作措施，提升群众的知晓度和满意率，让群众真正受益。正确引导社会预期，妥善回应公众关切，共同营造良好工作氛围，确保工作顺利开展。