楚雄市医疗保障局曝光2021年十七起违法违规使用医保基金典型案例

楚雄市医疗保障局曝光2021年十七起违法违规使用医保基金典型案例

一、楚雄永康医院违规使用医保基金

经查，2020年1月至2021年9月期间，楚雄永康医院存在职工住院未严格控制入院指征和执行请销假制度，超限制范围用药、串换收费和未严格执行医保结算政策随意减免个人承担部分等违规违约行为，医保部门依据有关规定拒付违规费用共计15.19万元，行政罚款2.9万元，并终止服务协议，关闭医保支付系统。

二、楚雄骨科医院违规使用医保基金

经查，2020年6月至2020年11月期间，楚雄骨科医院存在以下乡宣传、义诊方式集中收治参保群众住院等违规违约行为，医保部门依据有关规定拒付违规费用及扣除违约金共计17.72万元，暂停医保系统1个月，并约谈医院负责人责令整改。

三、楚雄仁和医院违规使用医保基金

经查，2020年1月至2020年12月期间，楚雄仁和医院存在超限制范围用药、串换收费等违规违约行为，医保部门依据有关规定责令退回违规费用3.26万元，并约谈医院负责人责令整改。

四、楚雄海亚老年病专科医院违规使用医保基金

经查，2019年1月至2021年6月期间，楚雄海亚老年病专科医院存在政策执行不到位、超限制范围用药、串换收费等违规违约行为，医保部门依据有关规定责令退回违规费用1.67万元，并约谈医院负责人责令限期整改。

五、楚雄刘德章中医骨伤医院违规使用医保基金

经查，2019年1月至2021年6月期间，楚雄刘德章中医骨伤医院存在超限制范围用药、串换收费和违规加成等违规违约行为，医保部门依据有关规定责令退回违规费用3.8万元，并约谈医院负责人责令限期整改。

六、楚雄博爱医院违规使用医保基金

经查，2019年1月至2021年6月期间，楚雄博爱医院存在超限制范围用药、串换收费等违规违约行为，医保部门依据有关规定责令退回违规费用2.17万元，并约谈医院负责人责令限期整改。

七、楚雄仁泽中西医结合医院违规使用医保基金

经查，2019年1月至2021年6月期间，楚雄仁泽中西医结合医院存在超限制范围用药、串换收费等违规违约行为，医保部门依据有关规定责令退回违规费用2.26万元，并约谈医院负责人责令限期整改。

八、楚雄现代妇产医院违规使用医保基金

经查，2019年1月至2021年6月期间，楚雄现代妇产医院存在超限制范围用药、超标准收费和重复收费等违规违约行为，医保部门依据有关规定责令退回违规费用3310元，并约谈医院负责人责令限期整改。

九、楚雄爱尔眼科医院违规使用医保基金

经查，2019年1月至2021年6月期间，楚雄爱尔眼科医院存在超标准收费、重复收费和未按规定保管相关资料等违规违约行为，医保部门依据有关规定责令退回违规费用4790元，并约谈医院负责人责令限期整改。

十、楚雄经开医院违规使用医保基金

经查，2019年1月至2021年6月期间，楚雄经开医院存在超限制范围用药、重复收费等违规违约行为，医保部门依据有关规定责令退回违规费用5.07万元，并约谈医院负责人责令限期整改。

十一、楚雄彝人古镇社区卫生服务中心违规使用医保基金

经查，2019年1月至2021年6月期间，楚雄彝人古镇社区卫生服务中心存在串换收费和购销存不符等违规违约行为，医保部门依据有关规定责令退回违规费用4865元，并约谈医院负责人责令限期整改。

十二、楚雄神康精神病专科医院违规使用医保基金

经查，2019年1月至2021年6月期间，楚雄神康精神病专科医院存在超限制范围用药、串换收费等违规违约行为，医保部门依据有关规定责令退回违规费用11.61万元，并约谈医院负责人责令限期整改。

十三、云南省医药有限公司新特药楚雄市零售店违规使用医保基金

  经查，慢性病患者王某某到云南省医药有限公司新特药楚雄市零售店购药过程中，慢性病处方患者名字与实际购药患者身份不符，检查过程中药店工作人员以向上级请示为由，无故拖延检查时间等违规违约行为。医保部门依据有关规定放大2倍扣减违规费用570元，暂停系统1个月，并约谈药店负责人责令限期整改。

十四、楚雄博德口腔医院违规使用医保基金

经查，2020年6月至2021年10月期间，楚雄博德口腔医院存在在院内摆放人账户支付范围外商品和串换收费等违规违约行为，医保部门依据有关规定拒付违规费用金共计2142元，并约谈医院负责人责令限期整改。

十五、楚雄市红英大药房违规使用医保基金

经查，2020年1月至2021年10月期间，楚雄市红英大药房存在管理制度缺失、驻店药师长期不在岗、不据实上传数据医保个人账户购药信息等违规违约行为，医保部门依据有关规定拒付违规费用金共计1.2万元，并约谈药店负责人责令限期整改。

十六、楚雄市参保人员李某某欺诈骗取医保基金

经查，楚雄市参保人员李某某发生交通事故造成胸部受伤，入院治疗时歪曲虚构受伤原因，骗取医保待遇，将有明确第三方责任的医疗费用违规报销，骗取医疗保障基金655.09元。医疗保障行政部门依据 《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定对李某某实施了行政处罚，责令退回骗取的医疗保障基金655.09元 ，并处骗取金额2倍罚款1310元。

十七、楚雄市参保人员莫某某欺诈骗取医保基金

经查，楚雄市参保人员莫某某受雇于潘某某处工作，在从事潘某某安排的工作中受伤。潘某某为了减少赔偿费用损失，串通并协助莫某某通过隐瞒事实真相、虚构受伤原因方式骗取医疗保险待遇31505.91元。楚雄市医保部门根据相关规定，于2021年11月将该案移送楚雄市公安局依法处理，现已立案侦办中。