楚雄市医疗保障局2025年度 法治政府建设工作报告

2025年，楚雄市医疗保障局认真学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神及习近平法治思想，紧紧围绕国家、省、州各级党委、政府关于法治政府建设的工作部署，强化法治思维，运用法治方式，始终将法治政府建设工作要求贯穿于医疗保障事业中，切实抓好法治政府建设各项工作，现将2025年度法治政府建设情况作如下报告。

一、2025年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）全面履行推进法治政府建设第一责任人职责

认真贯彻落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》要求，始终坚持法治工作方式，严格执行合法性审查制度，做到自觉运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定、应对风险。及时调整充实了楚雄市医保局法治政府建设工作领导小组，由局党组书记、局长担任组长，亲自研究、部署、督促法治建设各项工作，同时把法治政府建设示范创建、提升行政执法质量三年行政任务清单和行政执法案卷评查工作纳入单位重要议事日程，主要领导定期听取法治建设工作汇报，对法治政府、法治医保建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，带头尊法学法守法用法，督促班子成员及干部职工依法行政，层层压实工作责任，高标准严要求高质量抓好落实，努力提升法治建设水平。

（二）深入学习贯彻习近平法治思想，法治思维能力全面提升

一是领导干部带头学。严格落实机关干部学法机制，2025年，局主要领导带头尊法学法守法用法，始终坚持做学法用法的表率，局党组理论学习中心组集中学法，局务会议专题学习党的二十届三中全会关于扎实推进依法行政相关决策部署及党的二十届四中全会关于推进社会主义民主法治建设和坚持全面依法治国等重要内容，同时认真落实法治政府建设年度报告制度和领导干部述职述责述廉述法制度，自觉运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定，确保一切活动在法治轨道上进行。二是医保领域法律法规经常学。通过党组集中学习、周例会学习和个人自学相结合的形式，将《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及与医保业务紧密相关的法律法规作为干部培训、党员学习的重点普法内容，同时积极参加省、州医保部门举办的医保行政执法能力培训。三是联系实际广泛学。组织干部职工学习中华人民共和国民法典、中华人民共和国宪法、保密法等有关法律法规知识，进一步增强干部职工学好用好各类法律法规的自觉性和能动性，推动各类法规在医保工作领域的运用，切实提高依法决策、依法行政、依法治理、依法办事的水平以及维护人民群众合法权益、化解矛盾纠纷、促进社会和谐稳定的能力。四是党纪党规重点学。将党内法规学习作为推动全面从严治党的重要方式手段，结合党纪学习教育，教育引导广大党员干部自觉遵守党章党规党纪，加强自身政治建设和纪律建设，树牢法治意识、制度意识、纪律意识，做到知敬畏、存戒惧、守底线。2025年，局党组理论学习中心组集中学法3次，局务会议开展习近平法治思想、党内法规专题学习4次，开展主要领导述责述廉述法1次，参加上级部门及司法部门组织的法治能力提升培训10余次。

（三）深入开展法治宣传，统筹保障法治政府建设

1.认真开展普法强基补短板专项行动。一是对照楚雄市普法强基补短板专项行动实施方案要求，制定了楚雄市医保局普法强基补短板专项行动工作方案，根据不同层次、不同对象、不同人群对法律的不同需求，为群众提供有针对性地普法服务。二是在利用传统民族节日以及农村“赶集、赶会日”、通过农村广播、摆摊设点、入户等方式广泛宣传打击电信网络诈骗违法犯罪、道路交通安全和运输执法领域突出问题专项整治、婚姻家庭矛盾纠纷排查化解等重点普法内容。三是认真组织开展“全民国家安全教育日”“中华人民共和国民法典宣传月”“中华人民共和国宪法宣传周”系列宣传活动。四是常态化将普法宣传工作贯穿于医保参保缴费宣传、待遇报销等日常工作中，在办公楼门口、医保业务服务大厅利用电子显示屏滚动播放宣传标语、摆放政策宣传展架，服务窗口向前来办事的群众发放宣传海报、手册、宣传单等。

2.落实“谁执法谁普法”责任，全方位宣传解读医保政策。依照“八五”普法规划的工作任务和要求，立足医疗保障职能，在医保基金集中监管宣传月、国家安全宣传教育月、中华人民共和国宣传月等各类重要普法时间节点和日常工作中常态化开展专项普法工作，全方位宣传解读医保政策，将普法宣传与医保政策“五进”（医保政策进机关、进社区、进乡村、进企业、进医院）活动互融共推，推动经常性普法学法不断深入。我局组建了14个政策宣传小分队，常年深入全市各机关、企事业单位，乡镇和社区开展医保政策宣传活动，在企业，工作人员围绕参保缴费、医疗报销、生育保险、家庭共济等职工关心的热点问题，进行全面解读，助力参保职工吃透政策，合法享受医保待遇；在乡村，工作人员将政策讲成“身边事”，将“书面语”翻译成“真心话”，通过发放政策宣传折页、扇子、手提袋等方式，向群众宣传欺诈骗保行为、医保不予报销情形，现场解答参保缴费、待遇享受、门特病办理等问题，让群众熟知骗取医保基金的行为及处罚措施，精准识别欺诈骗保行为，从终端消费层面保障医保基金合理使用。2025年，举办包括基本医疗、大病医疗、医疗救助、门诊统筹、慢特病就诊、异地就医、药品耗材招标采购、医药服务价格管理等政策培训、解读6场次，受训对象覆盖全市600多家医保定点医药机构、15个乡镇社保所及部分参保单位医保业务经办人员；开展医保政策“五进”宣传活动12场次，印发宣传资料3万多份，通过宣传培训，进一步提高了人民群众对医保政策和法律法规的知晓率，全民支持、参与法治医保建设的氛围持续增强。

（四）全面依法履行医疗保障部门职能

1.依法履行工作职能。坚持法定职责必须为、法无授权不可为，以“基本形成边界清晰、分工合理、权责一致、运行高效、法治保障的医保机构职能体系”为目标，积极推进职能配置精准化、业务协同一体化、数字智控高效化、权责职能法定化，把法治建设工作纳入医疗保障重点工作任务，与业务工作同部署、同推进、同督促、同考核。2025年，全市基本医保参保缴费率稳定在95%以上，符合国家医改要求。

2.持续推进“放管服”改革，医保经办效能持续增强。认真贯彻落实国务院关于优化政务服务的决策部署，以便民利民为目的，以“健全体系、完善制度、强化管理、规范服务”为主线，通过依托全国统一的医保信息平台，不断强化数据互通和业务规范，持续优化医保经办线上线下服务。一是推进全市参保单位和个人使用云南省医保公共服务网上大厅，积极推进延伸办、容缺办、下沉办、预约办等经办方式，依托数字赋能，推进更多医保服务事项“网上办”、“掌上办”、“延伸办”、“就近办”，变“群众跑腿”为“数据跑腿”，实现职工参保、续保、信息变更、定点医药机构医药费用申报结算、参保群众医疗待遇报销等医保业务办理便捷化、高效化；二是结合医保政策“五进”（进机关、进社区、进乡村、进企业、进医院）活动，持续加大医保政策宣传力度，多次进企业、进医院围绕医疗保险参保停保登记、医保电子凭证激活使用、移动支付、个人共济账户绑定授权、异地就医直接结算、医保待遇报销、医保关系转移接续等方面，通过视频、动画，身边事例进行医保政策解读和专题辅导，让参保群众在家门口就能“问医保、办医保”；三是积极推进“一窗通办”“全州通办”，全面落实综合柜员制，市政务服务中心6个医保窗口均实现“一窗通办”“全州通办”40项医保服务事项，“全州通办”改革打破事项办理的属地限制，打通业务链条和数据共享的难点，有效解决了市场经营主体和参保群众“两头跑”“折返跑”的痛点难点问题。四是积极推动医保经办服务“下沉办”“延伸办”，全市已在市政务服务中心、7家合作银行、2家商业保险机构、6个二级以上定点医院、16个乡镇（街道）、154个村委会（社区）建成185个医保服务站（点），各服务站（点）均能办理13项较常用的医保经办服务。五是加快推进“医保刷脸支付”“医保移动支付”，全市43.88万名参保人激活医保电子凭证，激活率为99.86%，电子凭证结算率达76.5%，全市15家定点医院开通“医保移动支付”，255家定点机构开通“医保刷脸支付”，省医保局统一为全市15个乡镇卫生院和123家村卫生室配发的“村村通”刷脸终端设备投入使用，实现了基层医疗机构医保系统运行的“村村通”，极大地提高了参保人员就医购药的便捷性。六是不断优化健全医疗保险费用“一站式”结算、异地就医联网结算、慢特病待遇认定线上申报和医疗费用手工零星报销的申报、审核结算、审批、财务拨付等流程，参保企业或参保人员依托“云南医保”微信小程序等APP，线上提交慢特病认定申报材料和医疗费用报销单据后，即可实现足不出户办理慢特病待遇认定和及时快速报销医疗费用，此举有效减轻了广大企业和参保群众看病就医的资金垫付压力，受到了广大企业和参保群众的赞誉；七是积极把“高效办成一件事”理念融入医保经办服务全领域，扎实推进“高效办成一件事”政策落地落实，新生儿“出生一件事”、职工退休“退休一件事”、社会保障卡和医保码就医购药“一件事”、医疗救助对象资助参保免申即享、生育津贴审核支付10个工作日内办结和直接拨付到个人等多项医保“高效办成一件事”重点事项取得突破，广大参保单位、群众办理医保事项更加便利、快捷，大家对医疗保障的获得感、幸福感和满意度持续提升。

3.严格落实监管主体职责，医保基金监管成效显著。始终把基金监管作为工作的重中之重，一是从源头把关，做好基金支出预算。建立协商谈判机制，科学编制医保基金收支预算，加强预算执行监管，强化基金绩效使用考核。二是强化医保协议管理，做好信用监管。细化协议条款，规范医药机构及医保医师医疗服务行为，加强信息体系建设。三是建立基金预警机制，实行动态监测。对医保基金运行异常的医药机构及时分析预警，发现可疑线索及时开展核查。四是开展内控工作，堵塞行业监管漏洞。完善医保内控系统，规范业务经办流程，定期梳理风险业务，不定期开展专项检查，重点核查中高风险业务，保障基金使用安全。五是常态化开展医保基金监管执法检查。2025年精心组织开展了利用医保待遇开药倒卖骗取医保基金整治、低标准住院和挂床住院、不合理医疗检查化验、药品和高值医用耗材超标准支付等系列专项行动，同时加大日常现场检查及飞行检查和大数据反馈线索问题核查力度，以定点医疗机构重复收费、串换收费、超标准（超量）收费等违法违规行为及规范临床医疗检验检查结果互认为重点，不断加大对定点机构医保基金使用行为的监督检查力度。全年对辖区内611家医保定点医药机构开展全覆盖检查，引导各定点医药机构规自查自纠范医药服务行为；依协议处理医药机构19家，追回违规使用医保资金49.22万元，处协议违约金15.52万元；办理行政处罚案件13件追回违规使用医保基金32.42万元，处行政罚款42.15万元。未发生行政复议、行政诉讼案件。

（五）行政执法严格规范公正透明，执法效能不断增强

1.领导重视，统筹推进行政执法工作。我局高度重视行政执法工作，将行政执法工作列入重要议事日程，与重点工作同部署、同落实，局党组、局务会议多次听取行政执法工作情况，同时加强行政执法队伍建设，配齐配强行政执法队伍，多管齐下，对执法活动实施事前、事中、事后全过程监督，提升执法水平。

2.加强培训，不断提升执法能力。认真落实机关干部职工学法机制，狠抓干部职工学法、懂法、用法，充分利用学习强国APP、保密观、国家工作人员学法考试平台、“中国普法”、“云南普法”、“法治楚雄”、“楚雄州医疗保障局”、“云南省医疗保障局”微信公众号等，使其成为干部职工日常学习培训的充电站和主阵地，每年自主完成不少于60个学时学习，通过“线上、线下”学习培训，全局行政执法人员运用法治思维和法治方式开展行政执法、维护稳定、化解矛盾的能力素质得到了全面提升，为下步依法开展行政执法工作奠定了坚实的基础。

3.严格行政执法人员资格管理。落实行政执法证件管理行政执法人员持证上岗制度，切实做好行政执法人员的资格审查、证件的申领发放和日常管理工作，建立定期清理制度，及时将退出行政执法岗位的人员，报司法行政部门注销其行政执法证件。在开展检查、调查等执法活动时，主动亮明身份，出示行政执法证件，未取得行政执法证件的人员不得独立从事行政执法工作，目前，全局实有在编在职人员35人，除4人未取得行政执法资格证外（2人因身体原因及工作性质不参与行政执法，2人为8月份新招录人员），其余31人均持有全国统一的中华人民共和国行政执法证。

4.严格落实行政执法“三项制度”。一是严格实行重大执法决定法制审核制度。聘请2名法律顾问在规范性文件审查、协议签订、疑难业务经办，行政执法和债权追偿等方面提供法律咨询和意见，2025年共进行法律服务12余次，有效弥补了医保局法律专业人才缺失和不足。二是严格实行行政执法全过程记录制度。科学制定行政执法事项清单，整合执法力量，减少到企业检查次数，增强执法检查效果，覆盖率达100%，被管理服务的企业、市场主体反映良好。在开展行政执法工作过程中,均安排不少于2名执法人员,提前准备好现场检查所需的各类执法文书,执法设备等;执法时主动向被执法对象和有关人员出示行政执法证、亮明身份,并向被检查对象送达《现场检查告知书》,告知被检查对象检查事项；采取录音、录像、照相和复印等方式收集有关情况和资料，调查过程中由执法人员就调查、检查事项询问有关人员,同步制作笔录现场检查和调查,在充分查明违法违规事实的基础上,撰写调查终结报告;审核决定过程中,将拟定行政处罚意见初审后,申请集体讨论，经讨论、审批同意后实施行政处罚,并依法做好告知、听证、复议、诉讼、执行等工作,确保依法行政。同时，科学制定行政执法事项清单，整合执法力量，减少到企业检查次数，增强执法检查效果，覆盖率达100%，被管理服务的企业、市场主体反映良好。三是严格落实行政执法公示制度。在政府官网信息公开栏中及时准确主动公开本单位行政执法主体、执法人员、执法依据、执法程序、随机抽查事项清单等信息，确保执法有据、执法有序。同时对作出处理决定的案件在政府网站上进行公示，2025年公开曝光违规使用医保基金案件4批次共68件。

5.认真开展行政执法案卷自查工作。2025年，我局按照案件评查重点内容，及时对案卷的排序、落实行政执法全过程记录制度、行政执法案卷书写、案卷内文件排序、案卷封面的书写等各方面进行自查，并请法律顾问进行审核，发现的问题及时做好整改，参加评查的案卷，评查结果均为优秀。

（六）落实重大行政决策程序制度，全面推进政务公开

一是严格执行《楚雄市医疗保障局“三重一大”事项集体决策制度》，凡涉及本单位重大事项决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用，均按照“集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定”的要求进行决策。2025年局内作出的重大行政决策（涉及医保基金预算调整、定点医药机构准入、资金分配、医保基金监管全覆盖检查等重大事项）均履行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定程序，未发生因决策程序不规范引发的行政争议。二是严格执行行政规范性文件备案审查制度，对所有应备案的行政规范性文件实行清单化管理，加强合法性和规范性审核，确保出台的行政规范性文件合法合规、科学合理、务实管用，为医疗保障事业高质量发展提供坚实的制度保障。三是全面推进政务公开，及时公开医疗保障政策实施情况、执法监督情况以及与人民群众切实利益密切相关的报销政策、医保目录调整等，持续提升重要政策发布解读工作质量，全方位、多渠道传播普及医保法律法规、政策知识，提高政策知晓率。2025年通过政府门户网站公开医保政策、基金收支、行政执法、基金监管典型案例等信息52条，确实保障了广大群众对医保工作的知情权和监督权。

（七）持续打造法治化营商环境

严格执行国家、省医疗服务价格管理、医药耗材集中招标采购等政策，加大公平竞争审查制度执行力度，防止滥用行政权力排除、限制竞争行为。在严守安全底线的前提下，为市场主体、行政相对人留足发展空间，努力做到执法效能最大化、执法成本最优化、对市场主体干扰最小化。根据《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法》规定，在政府官网信息公开栏中及时准确主动公开本单位行政执法主体、执法人员、执法依据、执法程序、随机抽查事项清单等信息，确保执法有据、执法有序科学制定行政执法事项清单，整合执法力量，积极推行“综合查一次”工作机制，对轻微违法行为建立“容错”机制，引导行政相对人及时自我改正，主动消除、减轻社会危害后果，被管理服务的企业、市场主体反映良好。

二、2025年度推进法治政府建设存在的不足

2025年市医保局按照推进法治政府建设工作要求，有效规范行政执法行为，为医疗保障中心工作提供了有力的法治保障，但工作中也还存在一定的不足，一是法治宣传氛围不够浓厚；二是执法办案能力有待提高。

三、2026年度推进法治政府建设的主要安排

(一)持续学习领会习近平法治思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届历次全会精神，继续将习近平法治思想作为重点学习内容，作为法治政府建设工作的根本遵循。全面加强党对法治政府建设的领导，充分发挥好“关键少数”作用，深入落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责要求，领导干部带头尊法学法守法用法，利用多种形式开展行政执法能力培训，不断提高干部法治理念和素养，提升干部学法守法用法能力，增强法治观念，促进学以致用，营造良好的法治氛围。

（二）持续强化规范依法行政工作

健全完善重大行政决策程序制度，落实重大决策社会稳定风险评估机制。把公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定作为重大行政决策的法定程序。全面推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，着力推进行政执法透明、规范、合法、公正，不断健全执法制度、完善执法程序、创新执法方式、加强执法监督，常态化开展行政执法案卷评查，严把执法质量关，用好用实案例指导制度，持续推进严格规范公正文明执法，营造更加公开透明、规范有序、公平高效的法治环境。

（三）持续强化法治宣传教育工作

认真落实“谁执法谁普法”“谁服务谁普法”的普法责任制，增强普法的及时性和针对性，坚持医疗保障工作与法治宣传教育同部署、同落实、同检查，严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，加大对违法违规行为的查处力度，释放严格执法、公正执法、执法必严的强烈信号，增强广大定点医疗机构的法治意识，让依法合规使用医保基金成为医保领域各类主体的自觉行动。不断创新宣传载体和形式，加大普法宣传力度，注重普法宣传方式的创新，组织开展、参加中华人民共和国宪法、中华人民共和国民法典、基金安全宣传月以及国家安全教育日等专题宣传活动，营造良好法治氛围，带动广大群众参与普法活动，增强学法用法自觉性，确保法治宣传教育落到实处。

（四）严格落实医保基金监管主体职责

医保基金监管是一场持久战，也是一场民心战，加强医保基金监管，从严查处违规使用医保基金和欺诈骗保行为是医保等监管部门的职责使命。我们将持续采取“日常监管+智能监控+社会监督”、“自查自纠+精准整改”和“协议处理+行政处罚”相结合的基金监管模式，不断筑牢医保基金“防火墙”，确实守护好百姓的“看病钱”“救命钱”。

                                   楚雄医疗保障局

2025年12月30日