楚雄市创新“五星引领 医社协同”模式 筑牢基层慢性病防控网

近年来，楚雄市紧紧围绕健康中国和云南省高质量健康县城建设目标，坚持以人民健康为中心，创新构建“五星引领、医社协同”健康管理模式，聚焦分级精准化、服务网格化、防控智慧化、关怀人性化协同发力，推动医疗资源下沉、服务关口前移，加快从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，持续筑牢基层慢性病防控网，不断增强群众健康获得感与幸福感。

——五星引领：精准分级到户，织密健康服务网。聚焦健康服务资源配置不均、针对性不强等问题，楚雄市创新建立以家庭为单位的健康星级管理机制，推动服务模式由“泛化粗放”向“精准精细”转变。

一是精准摸底定星。组建由村（社区）干部、家庭医生、志愿者等构成的社区网格，通过入户排查，依据家庭健康状况，将全市117531户家庭精准划分为五个星级，覆盖553746人，实现“一类家庭一套方案、一个星级一类服务”。

二是分层分类服务。针对不同星级家庭实施精准服务：一星家庭（丧失劳动力、孤寡老人）实行网格员“每周探访+一人一策”精准帮扶；二星家庭（重病、重度残疾）推行“每月走访+按需上门”精准服务；三星家庭（慢性病患者）落实家庭医生“季度随访+用药指导”精准干预；四星家庭（有老人或儿童）提供“年度体检+动态建档”精准管理；五星家庭（健康家庭）开展“年度随访+健康宣教”精准科普，实现服务内容与健康需求高效衔接。

三是夯实数据根基。全市居民电子健康档案累计建档460590人，建档率75.26%，动态使用174507份，规范化电子健康档案覆盖率达70.61%，为精准分级和动态干预提供坚实数据支撑。

——医社协同：资源整合联动，织牢基层防控网。着力破解医疗资源不足、条块协同不畅等难题，推动“党建+网格+卫生”深度融合，构建“政府主导、部门协作、社会动员、全民参与”的慢性病综合防控体系。

一是健全组织体系。建立“社区党总支—中心党支部—网格党小组—党员中心户”四级组织架构，实现全市154个村（居）委会公共卫生委员会全覆盖，配备成员770名，招募社区健康倡导员119名，累计开展健康倡导与行为干预服务34966人次。

二是推动力量融合。将全市划分为1514个健康网格，统筹整合网格员3182名、医务工作者1514名、机关干部815名、志愿者853名，组建“防—筛—诊—治—管—康”全链条服务团队，推动家庭医生融入网格、服务直达家庭。

三是广泛发动群众。实施“健康妈妈”培育工程，累计培训8.5万余人次，评选健康好妈妈1270名、健康家庭829户，引导妈妈在家庭中发挥健康“指导员、管理员、监督员”作用，实现“赋能一位母亲、健康一个家庭、辐射整个社区（村）”的目标。

——智慧赋能：数据互联共享，打通医防融合快车道。积极打通信息壁垒，以信息化手段推动慢性病防控从“患者跑”向“数据跑、医生跑”转变。

一是健全支撑体系。构建“1＋3＋16＋N”医疗共同体架构，在市级总院设立全民健康管理中心，成立慢病管理中心委员会，建成基层慢病管理分中心19个、心脑血管救治分站12个，形成“市级医院+乡镇卫生院+村卫生室”三级联动管理网络，实现“基层筛查、中心诊疗、居家管理”全流程闭环服务。

二是推动数据互通。依托紧密型县域医共体信息平台，打通市、乡、村三级医疗机构之间的慢病诊疗与健康管理数据通道，实现患者信息、诊疗记录、随访数据互联共享，支持临床决策、风险预警与随访提示等功能全面落地。

三是提升服务效能。组建“市级专家+全科医生+公卫医师+基层医护+村社干部”家庭医生团队430个，实施网格化签约服务。市级专家定期下沉，开展在线诊疗、远程会诊、双向转诊等服务。

2025年，医共体内上下转诊患者1188人次，开展远程会诊628人次、远程诊断（云心电、云影像）26769例，县域内就诊率、住院量占比均达90%以上，基层诊疗量占比56.6%，初步构建“未病早防、小病基层管、大病有序转”的分级诊疗格局。

——人文关怀：服务做细做实，提升群众健康获得感。在精细化管理基础上，聚焦群众实际需求，持续提升健康服务的可及性、便捷性和满意度。

一是随访管理做细。对病情控制不佳的慢病患者每年增加随访不少于2次。目前，高血压规范管理率达82.52%，糖尿病规范管理率达88.00%，严重精神障碍患者规范管理率、面访率均超过97%。

二是家签服务做优。推行“五进四做”签约模式，推动家庭医生服务进机关、企业、小区、养老幼教机构和家庭，通过做优“医管”、做细“医护”、做精“医答”、做强“医帮”，实现“签而有约、服务到位”。目前，全人群签约覆盖率达60%，重点人群签约覆盖率达93.47%，重点人群随访管理率稳定在90%以上。

三是便民措施做实。在全民健康管理中心设立特慢病健康超市，整合开单、缴费、取药环节，提供“一站式”服务，患者购药效率提升60%以上。

同时，依托健康管理网格，为行动不便患者提供上门送药、随访等便民服务，群众健康服务综合满意度超过90%，真正实现“政府放心、群众满意、医生有劲”三方共赢目标。