楚雄市东瓜镇人民政府关于印发《“医社协同五星服务”管慢病试点工作方案》的通知

各社区，各有关单位：

《楚雄市东瓜镇“医社协同五星服务”管慢病试点工作方案》已经镇人民政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

楚雄市东瓜镇人民政府

2024年5月6日

（此件公开发布）

楚雄市东瓜镇“医社协同五星服务”管慢病试点工作方案

为深入贯彻习近平总书记关于健康中国战略的重要指示批示精神，全面落实全国卫生与健康大会关于“慢性病管理”部署要求。根据楚雄市人民政府办公室关于印发《楚雄市“医社协同五星服务”管慢病试点实施方案》的通知精神，结合我镇实际，开展“医社协同五星服务”管慢病试点工作，协同医社联动合力，实现居民“慢病精准管理”目标，全面提升居民慢病管理便捷度、感受度和满意度，持续推进民生实事、增进民生福祉，特制定以下实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦群众看病就医过程中的急难愁盼问题，通过推行“医社联动五星服务”工作法，为辖区居民提供全方位、精准化慢性病管理服务，不断增强人民群众的获得感、幸福感。

二、工作目标

对标栗子园社区实施路径和成功经验，充分发挥典型示范引领作用，通过“医社协同五星服务”抓实慢病管理“防、治、管、康”各环节，筑牢基层防病治病和健康管理防线，到2024年年底，居民慢性病核心知识知晓率≥70%，高血压和糖尿病规范管理率≥72%，心脑血管疾病死亡率≤209/10万，70岁及以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率≤8.9/10万，人均预期寿命逐年提高，让慢病可防、可治、可控，探索建立“医社协同五星服务”管慢病楚雄模式。

三、工作措施

（一）推行医社协同管慢病。突出党建引领，构建“社区党总支—网格党支部—村民党小组—党员中心户”四级组织体系，复制推广疫情防控期间社区网格化管理经验模式，推进“网格+党建+卫生”深度融合，重点聚焦“一老一小”和慢病管理，社区与社区卫生服务中心（站）、卫生室合力，共同做好医疗救助、慢病管理和卫生健康政策宣传等服务。同时，社区积极发挥疾病哨点监测作用，对群众反映的健康需求及时反馈给社区卫生服务中心（站），中心（站）提供精准健康管理服务。

（二）推行“五星”服务管理慢病。按照属地管理原则，社区卫生服务中心家庭医生编入社区网格，家庭医生协同社区网格员入户排查，将辖区居民家庭按健康服务需求划分为五个星级，推行“五星”服务“管慢病”模式：一星家庭为健康家庭，即家庭成员里面没有人患病，社区网格员每年走访一次；二星家庭为家里有65岁以上老人或6岁以下儿童，家庭医生、社区网格员每年健康随访一次；三星家庭为家庭成员中有高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍等慢性疾病，家庭医生、社区网格员每季度健康随访一次；四星家庭为家庭成员中有重病或重度残疾，家庭医生、社区网格员每月走访一次；五星家庭为丧失劳动力的家庭或孤寡老人，社区网格员每周走访一次，家庭医生每月健康随访一次。四星、五星家庭，家庭医生应重点关注，根据网格员提供的健康服务需求，帮助提供转诊住院或上门健康随访服务。通过探索“五星”服务模式，为慢性病患者提供精准化管理。

（三）推行数字赋能管慢病。以“楚雄州紧密型城市医疗集团”建设为契机，健全完善“州、县、乡、村”四级医疗机构慢病管理体系，争取实现社区与州级紧密型城市医疗集团总医院和市县域紧密型医共体高血压、糖尿病等6类慢性病诊疗和管理服务信息互联互通和数据共享。同时，充分利用上级医院优质（医疗）资源下沉的带动作用，用好“防、筛、诊、治、康、知、行、管、保、控”慢病管理十字诀，让“信息跑、医生跑”代替“患者跑”，进一步提升社区诊疗水平。

四、职责分工

（一）社会事务办：负责制定东瓜镇推进“医社协同五星服务”管慢病试点工作方案，负责督促指导10个社区有序推进试点工作。并定期或不定期组织召开领导小组协调会议，解决工作推进中的困难和问题。

（二）卫生院：总结好栗子园社区卫生服务中心经验做法，加强宣传推介，督促指导社区卫生服务中心有序推进试点工作。统筹做好社区卫生服务中心与社区协同联动，并负责做好卫生室和社区卫生服务站督促和技术指导，帮助、协调、解决工作推进过程中的困难和问题，确保科学、有序推进试点工作。做好日常工作资料收集并对工作开展情况进行规划和总结，按照市卫健部门要求及时上报各类数据、材料。

（三）10个社区：按照试点方案，负责做好辖区居民家庭“五星”分类。积极发挥党建引领作用，构建“社区党总支—网格党支部—居民党小组—党员中心户”四级组织体系，复制推广疫情防控期间网格化管理经验模式，推进“网格+党建+卫生”深度融合，广泛开展卫生健康政策宣传，普及健康知识，培养居民自觉养成健康文明的生活方式，积极发挥疾病哨点监测作用，及时将群众健康需求反馈至所属家庭医生，重点做好残疾、丧失劳动力和孤寡老人家庭定期走访工作。

（四）社区卫生服务中心（站）：按照基本公共卫生服务管理范围，负责统筹做好社区卫生服务中心（站）与社区协同联动，按照试点方案，加强与社区协同联动，对签约人群提供公共卫生、慢病管理、健康咨询和健康干预等综合服务。重点做好4种签约慢病家庭（高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者）和65岁以上老人或6岁以下儿童定期健康随访工作。根据网格员提供居民健康服务需求做好相关医疗服务。

五、时间安排

（一）宣传发动阶段（2024年5月）。召开“医社协同五星服务”管慢病试点动员部署会，制定工作方案，细化工作任务，确保试点工作有计划、有步骤、有组织地实施。

（二）组织实施阶段（2024年6—9月）。各责任单位按照工作方案和任务分工，有序推进试点工作，确保工作取得成效。同时加大宣传力度，积极回应社会关切，广泛凝聚共识，营造慢病管理领域便民服务良好氛围。

（三）巩固提升阶段（2024年10—12月）。适时总结评估“医社协同五星服务”管慢病有效做法，实际推进成效，不断拓展推进范围，让慢病患者看病就医享受更多的便利、实惠，打造精准慢病管理品牌。

六、保障措施

（一）加强组织领导。按照职责分工，统筹推进“医社协同五星服务”管慢病试点工作，研究解决实施中产生的问题和困难。

（二）加强宣传引导。各部门、各社区要全方位、多角度宣传“医社协同五星服务”管慢病工作的重要意义和工作措施，提升群众的知晓度和满意率，让群众真正受益。正确引导社会预期，妥善回应公众关切，共同营造良好工作氛围，确保试点工作顺利开展。