楚雄市医疗保障局行政处罚决定书（楚市医保罚字〔2026〕第1号）

当事人：楚雄市人民医院

统一社会信用代码：12532301431885250E

法定代表人姓名：夏成国

住所（住址）：楚雄经济开发区东盛东路489号

2026年3月16日至3月20日期间，楚雄州医疗保障局和楚雄市医疗保障局联合对楚雄市人民医院医保基金使用和管理情况进行检查，发现楚雄市人民医院存在违法违规使用医保基金问题，本机关于2026年4月8日经审批立案。经调查核实，2025年1月1日至2025年12月31日期间楚雄市人民医院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、超标准收费、串换诊疗项目收费、分解项目收费、重复收费、违反诊疗规范过度诊疗和过度检查等7个方面57个违法违规使用医保基金问题，造成医保基金损失118262.27元（其中：城镇职工基本医疗保险基金损失14158.44元；城乡居民基本医疗保险基金损失104103.83元）。

以上违法事实，主要证据如下：

1.证人证言及当事人陈述；2.楚雄市人民医院事业单位法人证书、医疗机构执业许可证、法定代表人身份证明和身份证复印件；3.楚雄市人民医院2026年3月专项检查行政处罚违规结算人员明细；4.楚雄市人民医院2026年3月专项检查行政处罚违规结算人员胡然、何应凤、何畅等患者的结算单、病案首页、费用清单和医嘱等；5.楚雄市人民医院2026年3月专项检查行政处罚违规项目及医保基金损失统计汇总表；6.楚雄市人民医院2026年3月专项检查行政处罚违规项目明细及医保基金损失计算表；7.楚雄市人民医院2025年《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：我局于 2026年5月29日依法向楚雄市人民医院直接送达《行政处罚事先/听证告知书》楚市医保罚告字〔2026〕第1号，告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据及内容，并告知当事人依法享有的权利，截至2026年6月1日，你院在规定期限内未向我局提出听证、陈述、申辩的意见。

你院上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的相关规定，鉴于你院在调查过程中积极配合医疗保障部门查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供违法材料，具有《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》第七条第（五）项规定的从轻处罚情形，现依据《中华人民共和国行政处罚法》第四条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）（三）（四）（六）项的规定，对你院作如下行政处罚：

一、责令你院退回因将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、超标准收费、串换诊疗项目收费、分解项目收费、重复收费、违反诊疗规范过度诊疗和过度检查造成的医保基金损失118262.27元（其中：城镇职工基本医疗保险基金损失14158.44元；城乡居民基本医疗保险基金损失104103.83元）。

二、对你院处将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、超标准收费、串换诊疗项目收费、分解项目收费、重复收费、违反诊疗规范过度诊疗和过度检查造成基金损失金额1.2倍的罚款141914.72元。

你院应当自收到本决定书之日起15日内将职工医疗保险基金损失金额14158.44元，退回（户名：楚雄市医疗保险中心职工基本医疗保险支出户；账号：241005010400114840000000003；网点：农行楚雄东新支行）

你院应当自收到本决定书之日起15日内将居民医疗保险基金损失金额104103.83元，退回（户名：楚雄市医疗保险中心城乡居民基本医疗保险支出户；账号：241005010400114840000000001；网点：农行楚雄东新支行）

你院应当自收到本决定书之日起15日内将罚款141914.72元缴至中国银行楚雄州分行营业部（户名：楚雄市财政局（国家金库楚雄市支库），账号：241100000003278001，地址：楚雄市鹿城东路47号）。

到期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第一项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。

如对本决定不服，可在收到本决定书之日起60日内向楚雄市人民政府申请行政复议，或者在6个月内向楚雄市人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

        楚雄市医疗保障局

2026年6月4日