楚雄市五星医社协同织密基层慢性疾病防控网

楚雄市创新构建“五星服务、医社协同”健康管理模式，推动医疗资源下沉与服务关口前移，持续增强居民健康获得感和幸福感。

一是抓好健康服务精细管理。建立以家庭为单位的健康星级管理机制。通过入户排查，将全市117531户553746人按健康状况划分为五个星级，实施分类精准服务。其中：一星（无劳力、孤寡）家庭每周探访；二星（重病、重残）家庭每月走访；三星家庭（慢病患者）家庭医生季度随访；四星（一老一小）家庭年度体检并动态建档；五星（健康）家庭年度随访和健康宣教。全市电子健康档案建档率达75.26%。

二是织密基层健康防控网络。建立“社区（村）党总支—中心党支部—网格党小组—党员中心户”四级组织架构，累计开展健康倡导与行为干预服务34966人次。整合网格员、医务人员、机关干部与志愿者，组建“防—筛—诊—治—管—康”全链条服务团队430个，培训“健康妈妈”8.5万人次，形成“赋能一位母亲、健康一个家庭、辐射整个社区”的良好效应。

三是数字赋能推进医防融合。构建以市人民医院为中心的“1＋3＋16＋N”医共体，建成1个市级全民健康管理中心、19个慢病管理分中心、12个心脑血管救治站，推动市乡村三级诊疗与健康数据互联共享。2025年，医共体内上下转诊1188人次，远程会诊628人次，县域就诊率与住院量占比均超90%，基层诊疗量占比达56.6%。

四是着力提升健康服务满意度。对病情控制不佳的慢病患者每年增加随访不少于2次，高血压、糖尿病规范管理率分别达82.52%和88.00%，推行“五进四做”家庭医生签约模式，全人群签约率达60%，重点人群达93.47%。设立特慢病健康超市，整合开单、缴费、取药流程，购药效率提升60%以上，群众健康服务综合满意度超过90%。