楚雄市作为国家级慢病综合防控示范区，紧扣云南省推进健康县城建设中“管慢病”要求，深入贯彻落实习近平总书记关于健康中国建设的重要论述以及考察云南重要讲话和重要指示批示精神，认真落实党中央、国务院和省、州有关工作部署，创新实施“12345”工作法，构建起基层慢性病防治服务体系，形成具有示范效应的“楚雄模式”。
——一核筑基•构建家庭健康生态圈。以“赋能一位母亲、健康一个家庭”为目标，实施“健康妈妈”培育工程。建立“健康好妈妈”评比机制，编印《彝汉双语健康手册》《健康妈妈慢病知识30条》等宣教材料，依托家长学校、妇女之家等阵地开展健康培训8.5万人次，累计发放健康资料10万余份。通过评选680名健康妈妈，带动家庭成员掌握“三减三健”技能，推动健康理念进万家。建立“健康妈妈”爱心队伍170支，开展“一老一小”志愿关爱帮扶2000余人次，创建美丽庭院示范户8500户，改造健康生活环境1.2万处，形成“一位母亲带动一个家庭”的健康传播链，居民健康素养较2022年提升3.79%。
——双轮驱动•打造医社共治新格局。强化党建引领，建立“社区党总支－网格党支部－村民党小组－党员中心户”四级组织体系，借鉴疫情防控期间的社区网格化管理经验，推动“网格+党建+卫生”深度融合。全市154个村（社区）全覆盖设立公共卫生委员会（770人），构建“社区排查－医疗介入－健康管理”闭环机制，实现与社区卫生服务中心数据互通、责任共担。招募社区健康倡导员119名，针对“一老一小”等重点群体开展健康宣教、健康倡导与行为干预等综合服务。通过“党建+医社协同”双轮驱动，实现医疗资源与社区治理有机衔接。2024年人均预期寿命达79.31岁，较2022年提高2.56岁。
——三级防控•筑牢全程管理体系链。立足“防未病、管欲病、治已病”三级预防理念，构建病因预防、“三早”预防（早发现、早诊断、早治疗）、临床预防三级体系，累计建成健康细胞844个、基层慢病管理中心19个、慢性病诊疗专科6个、心脑血管救治站12个。推行“防、筛、诊、治、康、知、行、管、保、控”十位一体防控模式，加大心脑血管疾病和慢阻肺筛查力度。建立居民电子健康档案46.03万份，实现高血压、糖尿病规范管理率分别达73.5%和73.08%。创新“1+N”（医共体专家+全科医护+村医+健康管理员）签约服务，家庭医生签约管理33.08万人，严重精神障碍患者规范管理率提升至99.48%。
——四网贯通•实现资源增效新突破。构建“州、市、乡、村”四级联动慢病综合防控体系，组建“1＋3＋15＋N”的医疗共同体，依托紧密型城市医疗集团和县域医共体，实现6类慢性病诊疗数据互联互通。州、市级医院专家团队定期下沉坐诊，建立双向转诊绿色通道。建成远程诊疗系统覆盖16个乡镇（街道）卫生院，开展远程会诊1200余例次。通过“基层首诊、分级诊疗”模式，实现县域内就诊率持续提升，重大慢性病过早死亡率降至11.01%，让“信息跑、医生跑”代替“患者跑”，形成“小病不出乡，大病不出县”服务格局。
——五星分级•创新精准服务云模式。在建成区28个社区和7个社区卫生服务中心试点推进“五星服务”分级管理，将家庭按健康需求分为五个星级：五星家庭（健康家庭）网格员每年随访1次，提供健康知识推送；四星家庭（65岁以上老人或6岁以下儿童）家庭医生每年健康体检1次，建立健康档案；三星家庭（慢性病患者）家庭医生每季度随访1次，开展用药指导、健康监测；二星家庭（重病或残疾）网格员每月走访1次，家庭医生按需上门服务；一星家庭（孤寡老人）网格员每周探访1次，家庭医生建立“一人一策”健康方案。借助“楚晓康”APP实现智能预警，试点以来完成随访20余万人次，重点人群满意度达96.8%。
通过“12345”工作法实现三大转变：单一治疗→综合防控、被动应对→主动干预、分散运作→体系协同。下一步，楚雄市将充分发挥典型示范引领作用，推进154个村（社区）全覆盖，重点加强农村地区慢性病管理，构建“防、治、管、康”一体化服务体系，打造“健康楚雄”建设新标杆。
滇公网安备 53230102000179号
