楚雄市医疗保障局关于对市十届人大四次会议第144号建议的答复

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（公开）

楚市医保复〔2024〕24号

楚雄市医疗保障局关于

对市十届人大四次会议第144号建议的答复

唐应宏代表：

您提出的《关于进一步提升基层基本医疗保障水平》的建议，已交我们研究办理，现答复如下：

一、基本情况

楚雄市通过强化政策宣传、加强部门协调、建立任务清单、优化参保缴费流程、提升经办能力等措施，全力做好参保扩面工作。截至2024年4月25日，全市参加2024年度基本医疗保险518213人，其中：参加职工基本医疗保险126090人（含楚雄市辖区内的州本级职工73474人），参加2024年度城乡居民基本医疗保险并缴费392123人，完成目标任务数527789人的98.19%。其中，三街镇三街村委会正常参加楚雄市城乡居民医保2972人，足额缴纳医保费2771人，参保缴费率93.24%。

二、具体办理落实情况

（一）关于您提出“逐步提高普通门诊个人年度最高可报销额度，让群众享受更有保障医疗待遇”的建议。

留作参考，积极争取上级政策。

原因如下：近年来，随着医疗保障制度改革的不断推进，群众的医保待遇水平也得到不断提升，主要体现在以下几个方面：一是医保筹资缴费标准由国家统一动态调整。我国城乡居民医保实行财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，实施财政补助和个人缴费等额增长的办法，定额筹资、每年动态调整，保费为定额按年缴纳。2024年度筹资标准为1020元/人，其中财政补助640元/人，占62.75%；个人缴费380元，占37.25%。对于低保户等困难人员，财政给予全额或部分补助。二是对群众的报销范围显著拓展。2003年“新农合”建立初期，能报销的药品只有300余种，罹患大病的患者治疗手段非常有限。目前，我国医保药品目录内包含药品已达3088种，覆盖了公立医疗机构用药90%以上的品种，其中包含74种肿瘤靶向药、80余种罕见病用药。另外，随着药品耗材集中带量采购政策的推行，药品耗材价格大幅降低，群众医药负担持续减免，不断完善的医保制度让无数患者和家庭重燃生命希望。三是现代医学诊疗技术更加可及。在医保政策的有力支持下，医疗服务能力实现跨越式发展，重大疾病诊疗能力比肩国际先进水平，患者享受到的医学检查、诊疗手段朝着数字化、智能化、精准化方向大幅迈进，彩超、CT、核磁共振等高新设备迅速普及，无痛手术、微创手术等过去遥不可及的诊疗技术日益普及并纳入医保报销范围，广大参保患者享受了更加优质的医疗服务。四是医保服务能力跨越式提升。目前，居民医保参保群众不仅可以在云南省内享受就医报销，还可以在全国近10万家定点医疗机构享受跨省住院费用直接结算服务；医保政务服务事项“全州通办”顺利推进，医疗保障经办服务水平再上新台阶，为广大在异地生活、旅游、工作的群众看病就医提供了更加便利、快捷的医保服务和坚实保障。五是群众就医报销比例显著提高。2003年，“新农合”制度建立之初，政策范围内住院费用报销比例普遍在30%—40%左右，群众自付比例较高，就医负担重。目前，居民医保的政策范围内住院费用报销比例维持在70%左右，群众的就医负担明显减轻，而这必然带来医保筹资标准的提高。同时，随着我国人口老龄化程度加深、群众医疗需求的提升、医疗消费水平的提高，也需要加强医保基金筹集，以为群众提供稳定可持续的保障。六是提高基层医疗卫生机构门诊医保待遇。政策范围内居民医保报销比例村级卫生室达50%，基金年度支付限额500元，使用中彝药和中彝医适宜技术发生的费用，基金支付比例提高10个百分点。基层医疗卫生机构规范化管理的高血压、糖尿病患者，无需复核或检查，整体纳入城乡居民“两病”专项保障范围，政策范围内医保报销比例村级卫生室提高到90%。门诊慢特病政策范围内医保报销比例平均达到65%，进一步减轻基层群众看病就医负担。

由于您提出的“提高普通门诊个人年度最高可报销额度”在《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》中已明确规定，目前暂时无法调整。您提出的建议，我们会积极向上级医保部门汇报。

（二）关于您提出“增加村卫生室药品种类，补足药品数量，让群众在基层医疗卫生机构就能满足就医需求”的建议。

已采纳。

“解决村卫生室药品种类偏少，降低群众药品费用负担，满足农村群众的就医需求”，一直以来是医疗保障和卫生健康部门致力破解的问题。近年来，我们采取药品目录调整、采购资金支持、出台配备规定及完善监测机制等措施全面加强基层医疗机构药品配备能力。一是国家每年动态调整医保药品目录。国家医保局已连续6年开展药品目录调整工作，累计将744个药品新增进入国家医保药品目录，同时将一批疗效不确切、临床易滥用的或被淘汰的药品调出目录。自2018年以来，医保药品在医疗机构药品使用占比逐年上升，主导地位进一步巩固，临床用药合理性得到积极改善。现在执行的是自2024年1月1日起正式实施的2023年版国家医保药品目录，药品总数达到3088种，其中：西药1698种、中成药1390种；中药饮片892种。在国家2023年药品目录的基础上，云南省医保局将艾绒等308种中药饮片、809种医疗机构制剂纳入医保药品目录，药品可及性和用药公平性得到进一步提升。二是预拨医保资金加强基层采购能力。自2021年起，按照每个村级卫生室3万元标准，每年年初向全市范围内所有村级卫生室预拨药品采购资金，资金直接拨付至各乡镇卫生院，为基层医疗机构提供稳定的资金支持，确保药品供应的稳定性和及时性。三是在医保服务协议中规定药品配备种数。《协议》第三十九条【用药要求】规定，定点医疗机构应保证医保目录内药品储备品种齐全，一级医疗机构配备西药品种不少于300个品种（村卫生室不少于80个品种）、配备中药饮片（包括中药配方颗粒）乡镇卫生院不少于300个品种。四是健全完善药品使用监测体系和短缺药品供应保障机制。市卫生健康局加强基层医疗信息数据的分析应用，对国家基本药物、抗菌药物、重点监控药品、抗肿瘤药物、国家医保谈判准入药品、短缺药品、毒麻精放等特殊管理药品开展重点监测，动态掌握药品配备使用情况。同时，指导乡镇卫生院及村卫生室开展短缺药品监测，各基层医疗机构在日常工作中发现短缺药品供应不足的，可及时通过直报系统进行信息上报，将短缺品种线索问题及时向上级反馈。

目前，全市15个乡镇卫生院、开展医疗业务121个村卫生室药品储备品种基本达标，但由于市场变化、原材料等因素影响，极少部分药品供应保障方面会存在断货、缺货等问题，加之群众的用药习惯和个性化需求等因素，导致个别村卫生室存在部分药品短缺、种类不足，不能较好满足群众用药需求的情况。

三、下步工作

一是加强对基层医生规范化诊疗、合理用药的培训指导，提升乡村医生规范合理用药水平，鼓励医师优先选用药品目录内甲类药品、国家基本药物和集中带量采购中选药品，加强服务协议监督管理，增强村卫生室药品供应保障能力，保障好参保群众的权益，使参保群众有更强的获得感和更高的幸福感。二是严格贯彻落实《以基层为重点的新时代党的卫生与健康工作方针若干要求》，重点从解决好人民群众“看病难、看病贵、看病烦”等突出问题出发，努力在改善就医感受、提升患者体验、减轻患者负担上下功夫。整合资源和力量全力推进基层卫生健康工作，加强对口帮扶，逐步提升基层基本医疗保障水平。

感谢您对医疗保障、卫生健康工作的关心支持！

                                   楚雄市医疗保障局

2024年6月11日       

（联系人及电话：普莹 0878-6550125）