楚雄市医疗保障局关于对市十届人大四次会议第10号建议的答复

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（公开）

楚市医保复〔2024〕21号

楚雄市医疗保障局关于

对市十届人大四次会议第10号建议的答复

李海云代表：

您提出的《关于子午镇挖铜村城乡居民医疗保险报销和医保缴费》的建议，已交我们研究办理，现答复如下：

一、工作基本情况

楚雄市通过强化政策宣传、加强部门协调、建立任务清单、优化参保缴费流程、提升经办能力等措施，全力做好参保扩面工作。截至2024年4月25日，全市参加2024年度基本医疗保险518213人，其中：参加职工基本医疗保险126090人（含楚雄市辖区内的州本级职工73474人），参加2024年度城乡居民基本医疗保险并缴费392123人，完成目标任务数527789人的98.19%。其中，子午镇挖铜村委会正常参加楚雄市城乡居民医保1280人，足额缴纳医保费1264人，参保缴费率98.75%。

二、具体办理落实情况

（一）关于您提出“建议出台相关制约机制”的建议。

未采纳。

原因如下：为推动医改，楚雄市从2019年10月开始实行楚雄市城乡居民医疗保险基金按人头打包付费改革，楚雄市级3家公立医院、15家乡镇卫生院（含村卫生室）构成楚雄市紧密型医共体，紧密型医共体内部各医院（含乡镇卫生院、村卫生室）每年使用的医保资金总额，我局按照“人头包干、分块结算、结余留用、超支不补”原则，每年统一预算打包给市紧密型医共体牵头单位市人民医院，市人民医院按照《楚雄市紧密型医共体城乡居民医保基金按人头打包付费资金分管理实施方案（试行）》（楚市医改组通〔2021〕1号文件）要求，分配给医共体内部各医院（含乡镇卫生院），各乡镇卫生院负责分配给辖区内卫生室。2023年楚雄市紧密型医共体分配子午镇卫生院城乡居民医保打包付费基金总额323.82万元，较2022年（284.32万元）协议金额增加39.50万元，增长13.89%。由于2023年新冠疫情放开等多方面原因，病人大幅增加，各级医疗机构医保基金支出均出现明显增长，全年全市城乡居民医保基金超支5410万元，其中，子午镇卫生院及所辖卫生室也出现医保资金使用紧张，采取了控费措施。

为了保障好基层群众的就医需求，切实将医保待遇落到实处，2024年，我局采取了系列有效措施：一是要求各定点医疗机构进一步做好医保资金使用的精细化管理，定期做好分析，加强成本控制核算和调控。二是进一步加强基层医疗机构医保资金保障力度，要求市医共体打包资金每年度拨付基层医疗机构总额原则上高于上年实际发生额，并充分考虑乡镇卫生院和村卫生室的资金使用需。三是建议医共体内建立打包资金使用中期调整机制，进行适当的统筹平衡，尽量保障基层群众就医需求，避免出现因资金不够而拒收拒诊病人情况。

（二）关于您提出的“加强医保惠民政策宣传，确保医保参保工作顺利开展，严格落实医保报销待遇政策”的建议。

已采纳。一是在参保政策宣传方面。共制作政策宣传单61000份、宣传展架600个、宣传海报500份、政策明白卡1万份、宣传环保袋2000个、宣传小物件2000个。针对不同参保人群，分类印制新生儿、在校学生、普通居民、农村低收入重点人群的2024年度城乡居民医保参保缴费指南、医保待遇政策等进行宣传。宣传方式上，各乡镇在社保中心、卫生院、村委会（社区）党务政务公开宣传栏醒目位置张贴海报或展架，及时发放到农户，让医保政策家喻户晓。针对重点人群采取精准政策宣传，市医保局与市乡村振兴局联动，通过手机短信平台，向全市脱贫户和监测对象等38499余人次发送一条参保缴费政策提醒短信，共计发送3.9万条；制作“医保政策明白卡”1万余份，发放到全市农村重点人群家中上墙粘贴。二是在医保待遇落实方面。目前，城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例已达到70%左右，是新型农村合作医疗建立之初报销比例35%左右的两倍，最高支付限额达到所在统筹地区居民人均年可支配收入的6倍左右。全面建立城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制，开展门诊慢性病、特殊疾病保障，减轻参保人员门诊医疗费用负担。持续加强医保目录使用、药品耗材集中带量采购等工作，综合施策减轻群众医疗费用负担。

三、下步工作

我们将按照国家深化医疗保障制度改革有关部署要求，巩固健全基本医保三重制度保障功能，进一步完善居民医保政策措施，巩固住院待遇水平，稳步提高门诊待遇，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，及时将符合条件的药品和医疗服务项目按程序纳入医保支付范围，着力缓解群众看病就医的费用负担，为广大群众提供更加优质的医保服务，更好保障城乡居民医保权益。

感谢您对医保工作的关心支持！

                                  楚雄市医疗保障局

2024年6月11日    

（联系人及电话：冯雁 0878-3010910）