楚雄市医疗保险管理局关于2019年度医保协议定点医药机构服务质量年终考核情况通报

楚雄市属各协议定点医药机构：

根据《楚雄州医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务质量考核办法的通知》﹙楚人社发﹝2014﹞87号﹚ 文件，楚雄市医疗保险管理局在定点医药机构自检自查的基础上，于2020年1月15日至4月20日（节假日除外）组成6个现场检查组，对楚雄市属范围内的72家医疗机构和263家零售药店进行服务质量考核，现将考核情况汇报如下:

一、医药机构开展医疗保险服务情况

（一）组织机构及内部管理逐步健全完善。随着我州医疗保险制度改革的不断深入和相关配套政策的不断修订完善，各定点医药机构对医疗保险制度和政策能正确理解，并主动建立健全各项内部管理制度、明确医保岗位职责、工作任务分解落实到位，并开展各种形式的政策学习和业务培训，根据各医疗机构特点制定可实施措施，医保工作有序开展，医疗保险工作步入规范化管理轨道。

（二）医疗服务质量逐年提高。大部分定点医药机构能够按照国家、省、州、市有关医疗、工伤和生育保险以及离休干部医疗保障政策规定开展医疗服务，认真执行医保政策，认真学习和履行医保服务协议，自觉规范医疗服务行为，合理公示诊疗项目、服务设施项目、药品价格收费标准并遵照执行，大部分医疗机构服务指标、服务水平、服务能力以及工作配合等方面较往年明显加强。

（三）就医管理进一步规范。大部分医药机构能认真按照就医管理规定办理门诊、住院诊疗服务、转诊转院审批、意外伤害审批备案、信息系统维护等，不断完善就医服务流程。处方和病历文书书写规范，并分类保管。配合医保政策调整及时做好信息系统接口改造工作，为患者提供优质服务，为参保人员就医提供良好的就医环境。

（四）窗口服务功能明显提升。全市定点机构均设立了医保政策宣传栏，并成立医保专（兼）职工作人员，在医保政策宣传及与医保工作联系上作用明显加强。健康扶贫窗口标志明显，方便群众“一站式”结算。零售药店都建立大额刷卡登记台账，对门诊一次性刷卡超过500元以上的消费均作详细登记，全年检查中未查到套现情况，药店均建立自己的信息系统，按要求实时录入并上传购药明细。

（五）持续推进医保支付方式改革。 楚雄市人民医院等18家医院持续深化医药卫生体制改革，认真贯彻落实《云南省医疗保障局云南省人力资源和社会保障厅关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》（云医保﹝2019﹞35号、《中共楚雄州委办公室 楚雄州人民政府办公室关于印发楚雄州进一步深化医药卫生体制改革实施方案的通知》（楚办字﹝2018﹞28号）、《楚雄市人民政府办公室关于印发区域医疗共同体实施方案的通知（楚市办通﹝2017﹞176号）文件精神，持续推进DRGs付费制度改革，医共体管理水平进一步提高，群众待遇得到较好保障。

二、定点医药机构存在的主要问题

（一）定点医疗机构

1.部分定点医疗机构医务人员对相关医保政策学习不到位，理解掌握不准确、不全面，执行中有一定偏差，尤其是对不断修订和增加的医疗服务收费价格规定的准确执行问题较多。部分定点医疗机构在合理检查、合理治疗、合理用药方面仍有差距，存在不合理使用抗生素、过度检查、理疗等情况。

2.开展住院的医疗机构，绝大部分医疗机构能认真执行医保政策，按规定收治病人，做好费用减免结算工作。部分医院在合理检查、合理治疗、合理用药仍有问题。

3.个别定点医疗机构不认真履行《医保服务定点》，对医疗费用控制不力，年度医保结算费用超过服务定点控制标准。

（二）定点药店

1.部分药店查到有未按实际购药发生名细录入医保信息系统。

2.部分药店在上班期间药师不在岗。

3.部分药店大额刷卡登记台账内容不齐全。

4.大部分药店未开通二维码扫码付功能和电子社保卡支付功能。

5.部分药店药品管理有待加强，未严格执行药品一价一签的规定，部分药品标价签错乱，个别药品无标价签。

三、考核结果

（一）考核结果

依据服务质量考核办法及量化评分细则，结合市医保局日常检查情况及财政、卫生、药监、物价等部门反馈的情况，对全市335家定点医药机构进行了综合量化评分。2019年度与楚雄市医保局签订服协议的317家（除外医共体18家，暂停业8家）定点医疗机构量化考核达标285家，不达标24家，达标率92.23％。

（二）考核意见

根据考核结果，各定点医疗机构和定点零售药店对医保局在日常审核监督以及在本次年度服务质量考核中发现的问题，要引起高度重视，要严格按照基本医疗保险政策规定和与医保局签订的服务协议，采取行之有效的措施进行认真整改，不断提升医疗服务质量和管理水平，有效控制医疗费用不合理增长，切实为广大参保人员提供基本医疗服务，进一步履行好医疗保险定点单位的职责。

楚雄市医疗保险管理局

2020年5月12日